Диссертация (1174238), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В то же время, показано, что во время REM-снапроисходят как процессы элиминации, так и усиления вновь образованныхсинаптических связей [188].Таким образом, несмотря на достаточно большой объем сведений,накопленных в отношении влияния сна на нейропластичность, до сих поростается неясным, какие именно процессы (за некоторым исключением)отвечают за ее реализацию в быструю и медленную фазы сна.
Внедрениесовременныхтехнологий,электрофизиологическоепозволяющихмониторированиеипроводитьдлительноенейровизуализацию,можетпомочь решить одну из самых актуальных задач современной нейронауки.Помимо важного теоретического значения, более детальные сведения омеханизмах нейропластичности чрезвычайно важны и с практической точкизрения, так как они могут быть использованы с целью воздействия на этимеханизмы в процессе нейрореабилитации.1.4 Нарушения сна как фактор риска развития мозгового инсультаВ настоящее время первичная и вторичная профилактика инсульта восновном базируются на стратегии высокого риска, которая предусматриваетвыявление лиц с повышенным риском цереброваскулярной патологии и их22активное лечение. В связи с этим поиск потенциальных факторов сердечнососудистого риска продолжает оставаться актуальной темой современныхисследований.
В последнее десятилетие ученые все чаще стали обращаться кпроблеме нарушений сна как к фактору риска развития сердечно-сосудистых иметаболических заболеваний [29, 78, 171, 241, 283, 308, 318].Синдромобструктивногоапноэсна(СОАС)какнаиболеераспространенная форма нарушений дыхания во время сна (НДВС) сталпервым рассматриваться в качестве фактора риска сердечно-сосудистыхзаболеваний (ССЗ). Первые сообщения о роли СОАС в развитии инсультапоявились более 25 лет назад [226]. С тех пор интерес к этой теме рос с каждымгодом.Вбольшомколичествеобсервационныхиэкспериментальныхисследований установлено, что СОАС является независимым фактором рискаразвития инсульта и других ССЗ.
Вопросы, касающиеся роли НДВС и, вчастности, СОАС, в патогенезе инсульта, в настоящее время остаютсядискутабельными, однако, считается, что основным механизмом, лежащим воснове развития цереброваскулярной патологии у пациентов с НДВС, являетсяинтермиттирующая гипоксия. Последняя приводит к свободно-радикальномуповреждениюклеток,перекисномуокислениюлипидов,активациитромбоцитов и апоптозу [187, 248, 323].Кроме того, СОАС наряду с некоторыми другими факторами являетсяодной из основных причин развития резистентной артериальной гипертензии(АГ) [74, 191], которая, в свою очередь, является одним из важнейшихфакторов риска инсульта.
Также у пациентов с СОАС в 4 раза выше рисквозникновения фибрилляции предсердий (ФП) [207]. Помимо АГ и ФП, НДВСассоциированысвоспалением[203,208,298,328],эндотелиальнойдисфункцией [194, 313], гиперкоагуляцией [263, 311, 316] и изменениямицеребральнойгемодинамики[101,233,237].Такимобразом,СОАСспособствует развитию инсульта посредством многих механизмов, включаяинтермиттирующую гипоксию, фрагментацию сна и гемодинамические сдвиги.Два крупных эпидемиологических исследования подтвердили более высокую23частоту развития инсульта у пациентов с СОАС даже после поправки наконфаундеры [33, 269].
Тем не менее, прямая причинно-следственная связьмежду этими явлениями все еще нуждается в дополнительных подтверждениях.Литературные данные свидетельствуют о том, что взаимосвязь междупродолжительностью сна и заболеваемостью инсультом имеет U-образнуюформу: риск инсульта повышается у лиц, спящих мало и спящих много [85, 136,312]. Недостаточное количество сна повышает риск ЦВЗ, вызывая ожирение[172, 265, 291], нарушения углеводного обмена [82], повышение артериальногодавления [92, 170] и дислипидемию [117, 329]. Механизмы, связывающиебольшую продолжительность сна и ЦВЗ, до конца не изучены, однако имеютсясообщенияонарушенияхобменалипидовиповышенномуровнепровоспалительных цитокинов у долгоспящих.
Кроме того, есть основанияполагать, что повышенное количество сна ассоциировано с повышеннымриском фибрилляции предсердий [164, 319].Одним из важных аспектов изучения нарушений сна как фактора рискаинсульта является роль инсомнических расстройств в развитии заболевания. Внескольких крупных исследованиях было доказано, что бессонница повышаетриск сердечно-сосудистой патологии [87, 175], в частности, инсульта [321].Предполагается, что вклад инсомнии в развитие ССЗ реализуется черезактивацию симпатической и гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систем[307, 308].Данные литературы, освещающие синдром беспокойных ног и синдромпериодическихдвиженийконечностейкакфакторырискаинсульта,противоречивы.
По некоторым данным они повышают риск сердечнососудистых заболеваний [162, 173, 213], однако недавно опубликованныеметаанализы не подтвердили эту закономерность [161, 162].Резюмируя изложенный материал, необходимо отметить что нарушениясна часто встречаются у пациентов с высоким риском развития инсульта имогут выступать в качестве модифицируемого фактора риска. Своевременная24диагностика и лечение этих нарушений являются потенциально эффективнымимероприятиями, способными снизить заболеваемость ОНМК.1.5 Изменения структуры сна при мозговом инсультеИзвестно, что для МИ характерны расстройства механизмов какгенерации сна и отдельных его стадий, так и их поддержания, проявляющиеся всокращении длительности сна, частых пробуждениях, продолжительныхсегментах бодрствования и поверхностного сна среди ночи, а также дисбалансемежду отдельными стадиями [1, 12].
В то же время, являясь распространеннымявлением после инсульта, изменения структуры сна лишь частично связаны сострым поражением головного мозга. Они зависят от возраста пациента,наличия у него различных нарушений до инсульта (сердечная недостаточность,дыхательныерасстройства),наличияосложнений(НДВС,лихорадка,инфекции, депрессия), применения лекарственных препаратов, а такжевремени, прошедшего от начала инсульта. Так, у пациентов без пораженияголовного мозга, находящихся в отделениях интенсивной терапии по поводуострого инфаркта миокарда, отмечается снижение общего времени сна,эффективности сна, продолжительности REM-сна и медленноволнового сна[63].Большинство исследователей сходятся во мнении, что у пациентов синсультом снижаются эффективность и общее время сна и увеличиваютсялатенция сна и время бодрствования после засыпания [13, 86, 217, 251, 277,297].
Эти данные подтверждаются результатами проведенного в 2016 г.метаанализа, изучающего особенности структуры сна у 410 больных МИ [41]. Вэтой же работе было показано, что у пациентов с инсультом имеет местоувеличение продолжительности 1 стадии сна и уменьшение количества 2 и 3стадий сна. Исследование REM-сна у пациентов с инсультом не выявилозначимых изменений его продолжительности.25Сокращение продолжительности NREM-сна, общего времени сна иэффективности сна может быть следствием полушарного инсульта [48, 122,174, 217, 286, 297, 310].Преходящее уменьшение количества REM-сна может иметь место впервые дни после супратенториального инсульта [48, 130]. При этом измененияREM-сна могут сохраняться долгое время после обширных инсультов, часто сплохим исходом [122, 297]. Уменьшение количество пилообразных волн такженаиболеечастовстречаетсяпослеобширныхполушарных,чащеправосторонних, инсультов [48, 244].Некоторыеисследователисообщаютобуменьшенииколичествабыстрого сна после инсультов с локализацией в правом полушарии [174].
Былапоказана связь наличия корковой слепоты с сокращением быстрых движенийглаз [30].Билатеральные парамедианные инфаркты, локализующиеся в покрышкемоста, могут приводить к уменьшению продолжительности NREM и, вособенности, REM-сна [32, 38, 96, 121, 178, 293]. Пациенты с нарушеннойструктурой сна могут жаловаться на бессонницу и дневную сонливость, в то жевремя, изолированное отсутствие REM-сна может сохраняться в течениемногих лет без каких-либо когнитивных и поведенческих последствий [121,180].Односторонние инсульты, локализующиеся в покрышке моста, какправило не приводят к изменениям структуры сна. Вместе с этим, в литературеописаны исключения: так, у пациента с гематомой в покрышке моста слеваотмечались ипсилатеральные изменения ЭЭГ в фазу REM-сна [177], а упациента с кровоизлиянием в покрышку моста справа имело место увеличениепродолжительности 1 и 2 стадий сна, клинически проявлявшееся гиперсомнией[32].МИ может вызывать нарушения не только макро-, но и микроструктурысна.
Нормальные характеристики сна, такие как сонные веретена, К-комплексыи вертексные волны, могут полностью отсутствовать при инсультах в стволе26головного мозга [38, 195]. Некоторые авторы описывают увеличениеколичества сонных веретен и продолжительности медленноволнового сна упациентов в острой стадии обширного инсульта в бассейне средней мозговойартерии [94, 122, 130]. Вместе с тем, некоторые из таких случаев увеличенияпродолжительности медленноволнового сна могут быть связаны с общимувеличением дельта-активности как во время сна, так и во время бодрствования[217, 326].Уменьшение количества сонных веретен может наблюдаться приталамических, субкортикальных и корковых инсультах [125, 127, 130, 131, 138].Уменьшение количества сонных веретен и, в меньшей степени, К-комплексов,вероятно, чаще встречается при парамедианных таламических инсультах [43,138, 259].
При одностороннем поражении таламуса сонные веретена могут бытьсохранены [43, 48, 138, 259].Таким образом, в настоящее время отсутствуют убедительные данные опредставленности различных стадий ночного сна, а также о конкретныхособенностях микроструктуры сна у пациентов с разными локализациями МИ.Большинствоимеющихсясведенийоснованынаизученииотдельныхклинических случаев и небольших групп пациентов, что не позволяет сделатьокончательные выводы о структуре ночного сна при различных локализацияхинсульта.1.6 Нарушения дыхания во время сна при мозговом инсультеВысокая частота НДВС у пациентов с инсультом подтверждена вбольшом количестве проведенных исследований [46, 47, 61, 64, 72, 102, 105,107, 124, 132, 149, 150, 221, 229, 243, 289, 301, 317, 324].
В то же время вомногих работах была показана сходная частота НДВС у пациентов с ТИА иишемическим инсультом [46, 57, 71, 199, 229, 243]. Проведенный в 2010 г.метаанализ 29 статей (2343 пациентов с ишемическим и геморрагическиминсультом и ТИА) показал, что частота НДВС с индексом апноэ-гипопноэболее 5 равна 72%, с индексом апноэ-гипопноэ более 20 – 38%. Только 7% этих27НДВС имели преимущественно центральный характер. Не было обнаруженодостоверной разницы в частоте НДВС в зависимости от вида сосудистогоэпизода, времени от начала инсульта до проведения диагностики, а также отметода, используемого для диагностики. У мужчин отмечалась большаячастота НДВС, чем у женщин (65% и 48% соответственно, р = 0,001).
Приповторном инсульте имел место более высокий процент НДВС (индекс апноэгипопноэ >10) по сравнению с впервые возникшим (74% и 57% соответственно,р = 0,013). Наибольшая частота НДВС отмечалась у пациентов с неуточненнымпатогенетическимвариантом,анаименьшая–скардиоэмболическимпатогенетическим вариантом инсульта [156].Во многих работах показано, что нарушения дыхания во время снарегрессируют от острой к подострой стадии инсульта [47, 132, 149, 229, 289].Несмотря на это, у значительного количества пациентов индекс апноэ-гипопноэимеет величину 10 и более спустя месяцы и даже годы после развитиязаболевания. В одном исследовании показан более быстрый регресс НДВС пригеморрагическом по сравнению с ишемическим инсультом [289].Несмотря на то, что у пациентов с высоким риском ЦВЗ частовстречаются НДВС, у части пациентов эти нарушения являются следствиеминсульта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
