Диссертация (1174238), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Эти ограничения, вероятно, и повлияли на различия в полученныхрезультатах. Безусловно, сами по себе корреляционные связи не позволяютделатьоднозначныевыводыопричинно-следственныхсвязяхмеждукоррелирующими параметрами. Возможно, однако, что в ряде случаевизменения физиологических процессов в мозге и его биоэлектрическойактивности определяют характер субъективных переживаний. Также наличиетаких зависимостей позволяет, в определенной степени, прогнозировать те илииные изменения структуры и качества сна на основе субъективных оценок.Одной из задач настоящего исследования было изучение частоты иструктуры НДВС в остром периоде МИ. Многочисленные исследования,проведенные в отношении НДВС у пациентов с ОНМК, свидетельствуют об ихвысокой частоте у этой категории больных [46, 66, 84, 154, 158, 254, 284, 305,324].
По нашим данным частота НДВС у пациентов в остром периоде инсультасоставила67,9%.Этирезультатысогласуютсясрезультатамиранеепроведенных работ, где частота апноэ во время сна составляла 60-80%.Необходимо отметить, что во многих исследованиях НДВС диагностировалисьпри разных показателях индекса апноэ-гипопноэ (5 – 15 /час), что в своюочередь могло повлиять на различия в полученных результатах.
В нашей работемедиана индекса апноэ-гипопноэ в основной группе составила 15,9 11,5 /час.115По литературным данным, средний ИАГ у пациентов с инсультом варьирует от12 до 30 /час [16, 66, 76, 254, 284, 324]. Обсуждая результаты ранеепроведенных работ, необходимо подчеркнуть, что их результаты зависят откритериев включения-исключения, метода регистрации НДВС, времени,прошедшего от его начала инсульта, а также многих других факторов,характеризующих пациентов, включенных в исследование.В нашем исследовании частота НДВС значимо не различалась междупациентами с ишемическим и геморрагическим инсультом, что соответствуетвыводам, сделанным ранее другими авторами [76, 229, 314]. Изучая гендерныеразличия, мы выявили, что у мужчин НДВС встречаются статистическизначимо чаще, чем у женщин.
Кроме того, в нашем исследовании мужчиныпродемонстрировали более высокий индекс апноэ-гипопноэ. Такие результатысоответствуют выводам предыдущих исследований, отражая более высокуюраспространенность и тяжесть НДВС у лиц мужского пола [24, 201].Изучая факторы, влияющие на ИАГ как основной критерий тяжестиНДВС, мы пришли к выводу, что у пациентов с инсультом величина ИАГнапрямую коррелирует с возрастом и ИМТ. Эти данные согласуются срезультатами, полученными ранее другими исследователями [46]. Тем неменее, некоторые авторы сообщают о том, что ИАГ у пациентов с инсультом независит от пола, возраста и ИМТ [154].С целью выявления специфических признаков, характерных дляпациентов с инсультом, имеющих НДВС, в нашей работе проводиласьсравнительная оценка больных с НДВС и без таковых.
Согласно полученнымданным, пациенты с НДВС были значимо старше и чаще страдали ХСН. Такжепациенты с НДВС чаще курили, однако эта тенденция не достигластатистической значимости. В целом, эти результаты соответствуют данныманалогичных работ, а также результатам популяционных исследований.
Тем неменее, ряд авторов сообщает, что не все факторы, ассоциированные с высокимриском НДВС в общей популяции, повышают риск апноэ во сне у пациентов синсультом [34, 46, 284].116Сравнивая пациентов с инсультом с наличием и отсутствием НДВС, мыне обнаружили статистически значимых различий в структуре сна между этимигруппами, что свидетельствует об отсутствии дополнительного влияния НДВСна структуру сна у больных мозговым инсультом. Данные литературы,полученные при изучении изменений структуры сна в зависимости от наличияНДВС у пациентов с ОНМК, достаточно противоречивы.
По данным Kaneko исоавт., НДВС не влияют на структуру сна при инсульте [158]. Другие авторы,сравнивая пациентов с НДВС и без них, пришли к выводу, что в первой группепредставленность REM-сна значимо ниже [86, 297]. Все это подчеркиваетнеобходимость дальнейших исследований структуры сна у разных категорийбольных с острой цереброваскулярной патологией.В отношении структуры дыхательных расстройств, пациенты в нашемисследованиипродемонстрировалипреобладаниеобструктивногоапноэспосравнениюцентральным.преимущественноТакиевыводысогласуются с данными других авторов [158, 229].Необходимо отметить, что обструктивное апноэ, вероятнее всего,является не следствием инсульта, а фактором риска его развития.
Несмотря нато, что в нашем исследовании мы не могли установить факт наличияобструктивного апноэ у пациентов основной группы до начала заболевания,литературные данные свидетельствуют в пользу такого предположения [168].В свою очередь, сложно однозначно ответить на вопрос о причинноследственной связи между мозговым инсультом и центральным апноэ. С однойстороны, наличие ЦА только у пациентов основной группы позволяетпредположить, что этот феномен является следствием очагового пораженияголовного мозга. С другой стороны, при сравнении больных с обструктивным ицентральным апноэ, мы выявили, что пациенты с ЦА были старше, имели болеевыраженный неврологический дефицит при поступлении, более низкий ИМТ, атакже чаще страдали фибрилляцией предсердий и хронической сердечнойнедостаточностью, что свидетельствует о влиянии преморбидного фона, вчастности, кардиальной патологии, на возникновение ЦА.
Высокая частота117развития ЦА при фибрилляции предсердий и ХСН также обсуждается влитературе [128, 185]. Таким образом, можно предположить, что центральноеапноэ может быть как следствием МИ, так и одним из факторов риска егоразвития.Кроме того, в нашем исследовании при ЦА отмечался более высокийиндекс активации и индекс апноэ-гипопноэ по результатам полисомнографии,что свидетельствует о большей тяжести и более негативном влиянии ЦА посравнении с обструктивным. Полученные нами результаты противоречатданным Sacchetti и соавт.
[255], которые не выявили значимых различий вполисомнографических параметрах между пациентами с центральным иобструктивным апноэ. Это может быть связано с тем, что авторы данногоисследования исследовали пациентов спустя 4 месяца от начала заболевания, атакже с меньшим баллом по NIHSS в группах. Такие факторы могли сгладитьмежгрупповые различия.Одним из важных этапов настоящего исследования было выявлениехарактеристик ночного сна, которые оказывают влияние на течение иотдаленный исход мозгового инсульта. Предпосылками для этого стали работы,вкоторыхбылопоказано,чтонедостаточный,некачественныйилифрагментированный сон оказывает влияние на исход и функциональноевосстановление после инсульта [155, 184, 295].
Также важное значениенормального сна в процессе нейрореабилитации подчеркивают исследования,демонстрирующие его воздействие на механизмы нейропластичности [104].Главная роль в реализации пластических процессов во сне отводится дельта- иREM-сну [91, 188].Изучая факторы, влияющие на исход инсульта, мы сравнили пациентов сблагоприятным и неблагоприятным исходом инсульта, оцениваемым помодифицированной шкале Рэнкина. Сравнение показало, что пациенты снеблагоприятнымисходомбылистарше,имелиболеевыраженныйневрологический дефицит при поступлении и чаще страдали фибрилляциейпредсердий и ХСН. По показателям полисомнографии у больных с118неблагоприятнымисходомобщеевремяиэффективностьсна,продолжительность 1 стадии и REM-сна были ниже, а латенция REM-сна,продолжительность 2стадии,продолжительностьбодрствованияпослезасыпания, индекс активации и ИАГ – выше по сравнению с пациентами сблагоприятным исходом.Возраст, тяжесть инсульта, наличие фибрилляции предсердий и ХСНявляются признанными факторами неблагоприятного исхода заболевания [222,262].
В то же время, полисомнографические параметры традиционно нерассматривались в качестве прогностических критериев. Тем не менее, впоследние годы исследователи все чаще признают НДВС независимымпредиктором неблагоприятного исхода МИ [139, 209].С учетом полученных данных нам представлялось перспективнымсоздание регрессионной модели для прогнозирования отдаленного исходамозгового инсульта с помощью полисомнографических показателей еще наранних этапах заболевания. Изучая параметры ночного сна, которые могли быповлиять на отдаленный исход инсульта, с помощью однофакторногорегрессионного анализа, мы выявили, что такими факторами являются общеевремясна,эффективностьсна,латенцияREM-сна,относительнаяпродолжительность 1, 2 стадий и REM-сна, продолжительность бодрствованияпосле засыпания, индекс активации и индекс апноэ-гипопноэ.
С цельювыявлениянаиболеезначимыхпредикторов,далеебылпроведенмногофакторный логистический регрессионный анализ, по результатамкоторого предикторами исхода инсульта оказались латенция REM-сна и индексапноэ-гипопноэ. Построена ROC-кривая с площадью под кривой, равной 0,973,что характеризует качество модели как очень хорошее, найден оптимальныйпорог отсечения (0,34), при котором достигаются достаточно высокиечувствительность (95,8%) и специфичность (93,7%). О простоте использованияматематической модели на практике свидетельствует небольшое количествовошедших в нее показателей.119Безусловно, в настоящее время существуют более широко используемыемодели прогнозирования мозгового инсульта, однако такие показателиполисомнографии, как латенция REM-сна и индекс апноэ-гипопноэ могли быстать дополнительными инструментами, помогающими предсказывать исходзаболевания на ранних стадиях. Подобные попытки уже предпринималисьдругими исследователями.
Так, в работе Terzoudi и соавт. [297] латенция REMсна также была признана независимым предиктором исхода заболевания.Индекс апноэ-гипопноэ также ранее рассматривался исследователями вкачестве предиктора исхода мозгового инсульта. Так, в работе Ponsaing и соавт.[234] увеличение индекса апноэ-гипопноэ на единицу увеличивало рисклетального исхода на 2%. Большее количество исследований в этой областипозволит более точно прогнозировать отдаленный исход мозгового инсультауже на ранних стадиях заболевания.120ЗАКЛЮЧЕНИЕСосудистая патология головного мозга без преувеличения являетсяпроблемой первостепенной важности в клинической неврологии. Это связано свысоким уровнем заболеваемости и смертности от острых цереброваскулярныхзаболеваний и значительным процентом инвалидизации больных, перенесшихмозговой инсульт.
В связи с этим вопросы этиологии, патогенеза, лечения иреабилитации представляют интерес как с научной, так и с практической точкизрения. В поиске факторов, коррекция которых может играть положительнуюроль в патогенезе заболевания, исследователи все чаще стали обращать своевнимание на нарушения сна у пациентов с МИ.С одной стороны, сведения о структуре и характеристиках ночного сна убольных,перенесшихцеребральныйинсульт,являютсяобъективнымипоказателями степени вовлечения в патологический процесс мозговыхструктур, обеспечивающих сон как одно из базисных состояний организма.Данные, характеризующие сон пациентов, в определенных ситуациях могутбыть использованы для топической диагностики очагового пораженияголовного мозга.С другой стороны, известно, что физиологический сон необходим длялюбого человека, а особенно для пациента с повреждением головного мозгавследствие инсульта.Доказано, что здоровый сон, в частности, стадииглубокого сна, улучшают нейропластичность, память и способность кобучению.
Такие свойства сна особенно необходимы в ситуациях, требующихреорганизациидеятельностиголовногомозга,ккоторымотноситсянейрореабилитация. Кроме того, многие пациенты с инсультом страдают121депрессией, в то время как депрессия ассоциирована с плохим сном. Такимобразом, лучшее понимание особенностей сна при инсульте необходимо нетолько для улучшения качества реабилитации и прогнозирования отдаленногоисхода, но и для психического здоровья и качества жизни.В связи с актуальностью проблемы ночного сна у больных ОНМК как спрактической, так и с теоретической точки зрения, целью настоящегоисследования стало изучение характеристик ночного сна у пациентов с МИ.Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующиезадачи: оценить информативность субъективной оценки сна у пациентов востром периоде инсульта; изучить особенности структуры ночного сна упациентов в остром периоде инсульта; определить распространенностьнарушений дыхания во время сна у пациентов в остром периоде инсульта;создать модель прогнозирования отдаленного исхода инсульта с помощьюхарактеристик ночного сна.Для решения этих задач нами было обследовано 2 группы пациентов.Основная группа включила 56 больных в остром периоде мозгового инсульта.Контрольную группу составили 28 здоровых добровольцев.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
