Диссертация (1174238), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Выявленные различияпозволяют говорить о трудностях инициации и поддержания сна, а также обобщем неудовлетворительном его качестве у пациентов с инсультом. Болееранние исследования, в которых оценивались субъективные характеристикисна при ОНМК, также продемонстрировали ухудшение качественныхпоказателей [80].При анализе характеристик ночного сна, полученных с помощьюполисомгнографическогоисследования,мыобнаружилизначительныенарушения в структуре ночного сна у пациентов с инсультом. Эти нарушениявключают сокращение общего времени сна, снижение эффективности сна,повышениелатенциисна,латенцииREM-сна,продолжительности109бодрствования после засыпания, а также увеличение представленности 1стадии одновременно со снижением представленности 3 стадии и REM-сна.Известно, что нарушенная структура сна ведет к повышенной дневнойсонливости, ухудшению когнитивных функций и изменениям настроения [197].Наличие контрольной группы, исследование которой проводилось в тех жеусловиях, что и основной, подтверждает предположение о том, что выявленныенарушения являются следствием инсульта.
Тем не менее, нельзя утверждать,что выявленные изменения структуры сна являются прямым следствиемочагового поражения головного мозга, так как эти изменения могут бытьобусловлены различными факторами: преморбидным фоном, стресс-реакциейорганизма на заболевание, наличием болевого синдрома и др.Полученные нами результаты в целом согласуются с данными,полученными в ходе предыдущий исследований, которые также выявилиизменение характеристик ночного сна у пациентов в остром периоде инсульта[86, 217, 251, 277, 297].Как и в некоторых предыдущих исследованиях, мы выявили, что упациентов с МИ имеет место увеличение продолжительности 1 стадии сна[138].Также, нам удалось подтвердить, что 2 стадия сна значимо не меняется упациентов с МИ.
Являясь филогенетически наиболее древней системойорганизации сна, она наиболее устойчива к эндо- и экзогенным воздействиям.Согласно данным предыдущих исследований, грубая редукция или полноеисчезновение 2 стадии происходит в последнюю очередь, после утратыбыстрого и дельта-сна, и встречается, как правило, при несовместимых сжизнью состояниях [4].Одним из примечательных наблюдений нашего исследования являетсяуменьшение продолжительности 3 стадии сна у пациентов в остром периодеМИ.
Некоторые исследователи уже отмечали этот факт как в остром, так и ввосстановительном периоде МИ [26, 86, 297]. Эти изменения, на наш взгляд,имеют важное значение, так как медленноволновому сну в настоящее время110отводится ключевая роль в формировании механизмов нейропластичности [299,300]. Учитывая то, что уменьшение продолжительности 3 стадии сна упациентов без заболеваний головного мозга приводит к ухудшению памяти идвигательного обучения [109], аналогичные изменения не могут не приводить кнарушениям нейропластичности у пациентов с инсультом.Одним из дискутабельных вопросов остается влияние острого очагаинсульта на продолжительность фазы быстрого сна.
По данным Terzoudi исоавт., у пациентов с острым инсультом относительная продолжительностьREM-сна ниже по сравнению с контрольной группой [297], в то время как Chenи соавт. были получены противоположные результаты [86]. Basetti и соавт. необнаружили значимых различий в этом показателе между основной иконтрольной группами [48]. Такие результаты могут объясняться тем, что вкачестве контрольной группы в данной работе исследовались пациенты послетранзиторных ишемических атак, наличие у которых нарушений структуры снаподтверждалось многими авторами.
Противоречивость данных, полученныхразными авторами, свидетельствует о необходимости проведения дальнейшихисследований в этом направлении. В то же время, данные о постепенномвосстановлении у большинства пациентов фазы REM-сна после инсульта [122,217] позволяют предположить, что эти изменения связаны не столько сочаговым поражением головного мозга, сколько с остротой процесса, когдадезорганизация деятельности мозговых структур достигает своего максимума.Полученныенамиданныедемонстрируютуменьшениеотносительнойпродолжительности, а также увеличение латенции REM-сна у пациентов востром периоде инсульта. Эти изменения, вероятно, связаны с нарушениеммеханизмов генерации фазы быстрого сна при остром очаговом пораженииголовного мозга. Необходимо отметить, что сокращение REM-сна можетспособствовать трудностям в двигательной реабилитации, так как эта фаза снаизвестна своим влиянием на консолидацию процедурной (имплицитной)памяти [160, 281, 282].111Такимобразом,увеличениепродолжительности1стадииснаодновременно с сокращением 3 стадии и REM-сна позволяет говорить оповерхностном характере ночного сна у пациентов с МИ.Большинство исследователей сходятся во мнении, что у пациентов синсультом снижаются эффективность и общее время сна и увеличиваютсялатенция сна и время бодрствования после засыпания [86, 217, 251, 277, 297].Нами были получены аналогичные результаты.
Выявленные измененияструктуры сна свидетельствуют о том, что у пациентов с инсультом имеютместо как трудности инициации сна, проявляющиеся увеличением латенциисна, так и трудности поддержания сна, что подтверждается увеличениемпродолжительностибодрствованияпослезасыпания.Этиизменениязакономерно приводят к снижению общего времени сна и эффективности сна.Они имеют важное значение с практической точки зрения, так как показано,что у пациентов с меньшей эффективностью сна отмечается худший исходинсульта [48, 310].Увеличение показателя латенции REM-сна в основной группе, вероятно,свидетельствует о нарушенных механизмах генерации REM-сна у пациентов синсультом, а повышение индекса активации говорит об избыточнойфрагментации ночного сна при острых нарушениях мозгового кровообращения.Согласно данным зарубежных исследований, характеристики ночного снане различаются у пациентов с ишемическим и геморрагическим инсультом.Наши результаты согласуются с данными, полученными ранее другимиавторами [76, 297], а также подтверждают гипотезу о том, что характеристикиночного сна не зависят от характера инсульта, а обусловлены самим фактом егоналичия.Тем не менее, данные, полученные в нашем исследовании, нагляднодемонстрируют, что многие показатели полисомнографии зависят и от тяжестиинсульта.
Так, у пациентов с баллом по NIHSS при поступлении ≤ 5 общеевремя сна, эффективность сна, относительная продолжительность REM-снаоказались значимо больше, а латенция REM-сна - значимо меньше, чем у112пациентов с NIHSS > 5. Эти результаты подтверждают выводы, сделанныеранее другими авторами [217, 297].
Таким образом, влияние тяжести инсультанахарактеристикиформированияночногонормальнойснапозволяетструктурыпредположить,снанеобходимочтонедлятолькофункционирование отдельных структур головного мозга, но и обширныеполноценные связи между ними, деятельность которых нарушается в большейстепени при увеличении степени тяжести инсульта.Одной из важных задач исследования являлось изучение роли структурголовного мозга в организации сна. С этой целью изучались характеристикиночного сна в зависимости от локализации очага поражения и было показано,чтоупациентовслевополушарнымиинсультамиотносительнаяпродолжительность 1 стадии сна больше по сравнению с пациентами с другимилокализациямиинсульта.Наширезультатысогласуютсясданными,полученными Chen и соавт.
[86], однако противоречат результатам болееранних исследователей [48, 122, 217], которые не выявили различий вотносительной продолжительности 1 стадии сна между пациентами с право- илеполушарными инсультами. Малочисленность исследований в этой области непозволяет сделать окончательные выводы о различиях в представленности 1стадии сна у данных категорий больных. Другие параметры, характеризующиеструктуру ночного сна, в настоящем исследовании не различались у пациентовс разными локализациями очага, что еще раз подтверждает предположение отом, что для формирования нормальной структуры сна необходимо не столькофункционирование конкретных структур головного мозга, сколько ихвзаимодействие между собой.Одним из любопытных результатов нашего исследования стало болеевысокое значение индекса периодических движений конечностей у пациентов слокализацией инсульта в стволе головного мозга.
Некоторые исследователиотмечали, что у пациентов с постинсультным синдромом беспокойных ног исиндромом периодических движений конечностей очаг инсульта частолокализуется в стволе головного мозга [183, 320]. Предполагается, что это113связано с тем, что в стволе головного мозга оканчиваются диэнцефальныедофаминэргические волокна [238, 253]. С учетом этих наблюдений, необходимабольшая настороженность в отношении выявления синдрома беспокойных ногу пациентов со стволовыми инсультами, так как известно, что СБН значительноухудшает качество жизни пациентов с инсультом [56].При изучении зависимости полисомнографических показателей отпатогенетического варианта ишемического инсульта, нами впервые былиполучены результаты, свидетельствующие об относительной сохранностиREM-сна у пациентов с лакунарным инсультом.
Такая закономерность можетбыть обусловлена небольшой величиной очага при лакунарном инсульте и,следовательно, минимальной дезорганизацией структур головного мозга.Изучая литературные данные, мы не обнаружили исследований, в которыхизучались бы характеристики ночного сна в зависимости от патогенетическоговарианта согласно критериям TOAST.Кроме того, согласно имеющимся у нас данным, мы впервые исследовалиразличия в показателях полисомнографии у пациентов с наличием иотсутствием геморрагической трансформации. Отсутствие статистическизначимых различий между этими группами, вероятно, свидетельствует о том,что наличие ГТ, так же, как и характер инсульта, не оказывает существенноговлияния на характеристики ночного сна.Одной из задач нашего исследования являлось изучение возможностейанкетирования пациентов с инсультом на предмет нарушений сна и сравнениеполученных таким способом данных с объективно измеренными показателями.Так, субъективно оцениваемая пациентами с инсультом глубина сна напрямуюкоррелировала с продолжительностью 3 стадии сна (rs = 0,497, р = 0,01) и имелаобратную корреляционную связь с продолжительностью 1 стадии (rs = -0,423, р= 0,01).
Кроме этого, скорость засыпания, согласно анкетным данным, имелаобратную корреляционную связь с латенцией сна (rs = -0,546, р = 0,01), общееколичество сна напрямую коррелировало с общим временем сна (rs = 0,708, р =0,01), а общее качество сна – с эффективностью сна (rs = 0,485, р = 0,01).114Схожие результаты были получены при анкетировании контрольной группы.Таким образом, согласно полученным нами данным, как пациенты основнойгруппы, так и обследуемые лица контрольной группы продемонстрироваливысокую информативность анкетирования в отношении качества своего сна.Полученные нами результаты противоречат данным Bakken и соавт. [42],которыенеустановилизначимыхсвязеймеждусубъективнымииобъективными характеристиками ночного сна у пациентов с инсультом.Необходимо отметить ограничения вышеупомянутого исследования, в которомобъективное исследование сна осуществлялось с помощью актиграфии, асубъективная оценка – с помощью Питтсбургского опросника, оценивающегонарушения сна на протяжении последнего месяца, включая время и доинсульта.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
