Диссертация (1174237), страница 5
Текст из файла (страница 5)
1) [157, 225].Рисунок 1. Механизмы возникновения кашлевого рефлекса [157]26Кашлевые рецепторы располагаются, в так называемых тусигенных зонах: вротовой полости, придаточных пазухах носа, гортани, голосовых связках, глотке,наружном слуховом проходе, евстахиевой трубе, трахее и в зоне ее бифуркации, атакже в месте деления бронхов, плевре, перикарде, диафрагме, дистальной частипищевода и желудка. Известно, что в мелких бронхах и альвеолах данныхрецепторов нет.Кашлевые рецепторы делятся на несколько видов: ирритантные или быстроадаптирующиесярецепторы,которыеактивируютсяпривоздействиитермических и механических раздражителей (холодный воздух, пыль, табачныйдым) и немиелинизированные бронхиальные С-рецепторы [172].
В зависимостиот их расположения выделяют 2 типа ноцицепторов: первый тип связан сяремными,авторой-снижнимигрудныминервнымиганглиями,располагающимися в легочной ткани [157].С-рецепторы приводит в возбуждение воздействие химических агентов,таких как медиаторов воспаления, нейропептидов, изменение рН, примеси газовво вдыхаемом воздухе [90, 172]. На основе этих данных, были описаны методикидля измерения чувствительности кашлевого рефлекса с использованием тестов скапсаицином и лимонной кислоты [226]. Но отсутствие стандартизации, не даетвозможность применять данный метод в широкой клинической практике.Известна роль брадикинина, агонистов ионотропных рецепторов вактивации С-рецепторов и стимуляции кашлевого рефлекса [180, 208]. Особоезначение в развитии хронического кашля придают ваниллоидным (TRPV1) ианкириновым (TRPA1) рецепторам 1-го типа, количество которых в подслизистомслое дыхательных путей, по данным ряда исследований, увеличивается [158, 180,219, 230].
Установлено, что рецепторы TRPV1 и TRPА1 активируются привоздействии на них воспалительных медиаторов, и непосредственно некоторыхвирусов и внутриклеточных микроорганизмов. В связи с этим, частой причинойхронического кашля рассматривают перенесенную острую респираторнуюинфекцию или персистирование латентных их форм [86, 147, 171, 179, 240].27С активацией вышеуказанных рецепторов тесно связано понятие кашлевогогиперчувствительногосиндрома,подкоторымподразумеваюткашель,возникающий при отсутствии видимых причин, рефрактерный к стандартнойтерапии, сопровождающийся ощущением щекотания, раздражения в горле или загрудиной, охриплостью голоса [137, 174, 175, 232].
Данный термин представляетсобой новую парадигму хронического необъяснимого кашля и подчеркивает рольгиперчувствительности в развитии кашлевого рефлекса [169].Кашлевойгиперчувствительныйсиндромвозникаетврезультатевоздействия на афферентные нервные окончания химических и/или механическихраздражителей. Они включают в себя не только аэрополлютанты, но и различныефизиологические процессы, например, чрезмерную речевую нагрузку, приемпищи [109, 137, 199, 204, 205, 223]. Однако нейрофизиология кашля ещенедостаточно изучена, и в этом направлении требуются дальнейшие исследования[194].Кроме того, как известно, нарушение взаимодействия между центральной ипериферической нервной системой является одним из факторов риска развитиякашлевой гиперчувствительности и, как следствие, длительного кашля [137].Одним из стимулов кашлевого рефлекса является бронхоспазм, которыйповышает чувствительность кашлевых рецепторов к раздражителям и может бытьпричинойдлительногокашля(затяжногоихронического)улицсиндивидуальной предрасположенностью, например, у больных кашлевымвариантом БА [44, 171, 214].
В данном случае, информативными методами дляисследования функции внешнего дыхания и подтверждения диагноза БАявляются: компьютерная спирометрия, бодиплетизмография, пикфлоуметрия,пневмотахометрия,спектральнаятуссофонография,методпрерываниявоздушного потока и т.д. [1,33, 48, 77, 78, 105, 115, 132, 228]. Для выявлениястепениобратимостибронхиальнойобструкциииспользуютбронходилатационный тест [12, 78, 111].При отрицательной пробе с бронходилататором во взрослой практикепроводят тест на гиперреактивность бронхов (с метахолином или гистамином)28[63,111].Дляфункциональныевыявленияпробыспостнагрузочногодозированнойбронхоспазмафизическойиспользуютнагрузкой–навелоэргометре или тредмиле [78].Одним из перспективных направлений в изучении ФВД являетсяприменение методов цифровой респираторной акустики [132, 227]. С их помощьюстала возможным запись и графическое изображение дыхательных шумов, споследующим анализом, а также передача респираторных звуков через системутелекоммуникаций, с использованием устройств с функцией Bluetooth иИнтернет-технологий [136].
С этой целью применяют ряд портативных устройств(«Wheezometer», «WHolter», «PulmoTrack») [1, 78], а также новые приложения длясмартфонов, планшетов и т.д. [215]. Все чаще применяются электронныестетоскопы с функцией записи, анализа фонобронхограмм и их передачи черезтелекоммуникации [29, 192].Перспективным методом функциональной диагностики при заболеваниях,сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем, является компьютернаябронхофонография [3, 32, 54, 69, 78]. Метод КБФГ был разработан в 80-х годахXX века группой отечественных учёных под руководством профессора С.Ю.Каганова и B.C. Малышева. Он основан на регистрации респираторного цикла ианализе дыхательных шумов, что дает возможность получения дополнительныхоценочных параметров для диагностики заболеваний респираторного тракта.При помощи КБФГ оценивают значения акустического компонента работыдыхания (АКРД) в полном частотном (0,2-12,6 кГц) (АКРДобщ), низкочастотном(0,2-1,2 кГц) (АКРД1), среднечастотном (1,2-5,0 кГц) (АКРД2) и высокочастотном(5,0-12,6 кГц) (АКРД3) диапазонах, рассчитанные компьютерной программой вавтоматическом режиме.
Так, А.А. Гусейновым (2009) на основе анализаполученных данных с помощью КБФГ был предложен алгоритм диагностикиобструктивных заболеваний лёгких у взрослых пациентов [32].Однако рядом авторов, в виду значительного вариативного разбросаабсолютных параметров КБФГ (АКРД1, АКРД2, АКРД3) были предложены болеестабильные показатели - коэффициенты отношения уровня АКРД низко-, средне-29и высокочастотного диапазонов к величине АКРД в полном частотном диапазоне(соответственно, φ1, φ2, φ3) [70].
Данные показатели у детей сохраняютстабильность и не варьируют при изменении физиологических маневров дыхания(силы, частоты, эмоционального фона и др.) в отличие от абсолютных значенийАКРД [120].Доказано, что данные КБФГ совпадают с показателями спирометрии, и этотметод особенно удобен для применения у детей младшей возрастной группы (отпервого месяца жизни) [1, 34, 54, 65]. КБФГ может широко использоваться вкачестве скрининга БА, в том числе доклинической диагностики заболевания, атакже с целью оценки риска ее формирования и эффективности лечебнопрофилактических мероприятий [35, 36, 88, 89].Всё вышесказанное в полной мере относится к детям с затяжным ихроническим кашлем, среди которых у определенной части вероятна недиагностированная бронхиальная астма.
Использование КБФГ может в этихслучаях оказаться диагностически полезным.Доказано, что кашель может сознательно вызываться и подавляться. В этомпроцессе основная роль принадлежит высшим отделам ЦНС (кора головногомозга). По данным ряда исследований, кашель эффективно купировался плацебо,терапевтический эффект которого достигал 85%, кроме того, он уменьшался илиполностью исчезал во время сна и общей анестезии [163, 178].Важное значение придается функциональному состоянию вегетативнойнервной системы (ВНС), что подтверждает глубокую связь между центральнымии периферическими механизмами регуляции кашлевого рефлекса [4, 86, 137, 230].Однимизперспективныхметодовисследованияфункциональногосостояния ВНС является оценка вариабельности сердечного ритма (ВСР). Данныйметод был разработан отечественными учеными под руководством Р.М.Баевского, который одним из первых описал статистический анализ ВСР [6].
Внастоящее время, кроме статистического анализа для оценки степени активностицентральных и автономных механизмов регуляции, а также симпатического ипарасимпатического отдела ВНС как в покое, так и при воздействии факторов30внешней и внутренней среды, применяют геометрические методы, спектральныйанализ ритма сердца, корреляционные ритмограммы. Простота применения инеинвазивность метода привели к его широкой апробации во многих областяхмедицины: в кардиологии, эндокринологии, гинекологии, гастроэнтерологии,пульмонологии и т.д.
[21, 144]. Поэтому оценка ВСР может применяться дляисследования адаптивных механизмов при многих заболеваниях, в том числесопровождающихся затяжным и хроническим кашлем.Так, ряд исследований подтверждает наличие дисбаланса ВНС в видеактивации нейрогуморального и симпатического отделов регуляции и подавленияпарасимпатических влияний при некоторых заболеваниях респираторного тракта,сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем, что особенно значимо удетей, перенесших перинатальное поражение ЦНС [30, 88, 106].Известно, что особенности нейрогенной регуляции также оказываютвлияние и на микроциркуляторный кровоток [16, 101, 131]. Не вызываетсомнений, что его нарушение лежит в основе многих заболеваний, в том числедыхательной системы [16, 22, 131, 142].
Была выявлена взаимосвязь междуизменением архитектоники сосудов микроциркуляторного русла кожи и перфузиилегких при бронхиальной обструкции, в частности при обострении бронхиальнойастмы[56].Вдругомисследованиидоказанаклиническаязначимостьопределения функциональных параметров капиллярного кровотока у детейраннего возраста, перенесших острый обструктивный бронхит, для диагностикиформирующейся БА [16].В клинических исследованиях капиллярной сети достаточно частоприменяют метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ).
Он основан наопределении перфузии ткани кровью путём измерения допплеровского сдвигачастот, возникающего при зондировании ткани лазерным излучением (гелийнеоновым, λ=632,8 нм) [16, 131]. Данным методом чаще исследуют капиллярныйкровоток кожи в области пальцев кисти либо стопы, а также нижней третипредплечья или голени [10]. Так, группой авторов при обследовании взрослыхпациентов с БА в периоде обострения при помощи ЛДФ было доказано31существенное влияние бронхиальной обструкции на изменение амплитудыколебаний кровотока в микрососудистом русле кожи во всех частотныхдиапазонах (миогенной, нейрогенной, эндотелиальной активности) [116].
Приобследовании пациентов детского возраста с бронхиальной астмой в периодеобострения методом ЛДФ получены аналогичные данные, доказана зависимостьвыраженности вышеуказанных изменений от степени тяжести заболевания [143].Среди методов объективной оценки микроциркуляции следует выделитьпрямой, неинвазивный, разрешенный для применения в педиатрической практикеметод компьютерной капилляроскопии (КС) ногтевого ложа. Благодаря данномуисследованию можно получить достоверную информацию о характере кровотокав капиллярной сети кожи [131, 139, 183].
Определенные при помощи КСморфологические особенности капилляров, скоростные и объемные показателикровотока могут быть значимыми в ранней диагностике различных заболеваний.Доказаназависимостьпараметровмикроциркуляторногокровотока,определяемых методом компьютерной капилляроскопии ногтевого ложа, отстепени нарушения функционального состояния респираторного тракта упациентов с системной склеродермией [159, 161, 167, 200, 220].В связи с этим, для детей с заболеваниями, сопровождающимисядлительным кашлем, визуализация микроциркуляторных нарушений можетоказаться актуально значимой в диагностическом плане [39, 131, 190].Однако исследования в данном перспективном направлении единичны, чтотребует дальнейшего изучения.Таким образом, исследование и анализ патогенетических механизмов иклинико-функциональных особенностей при затяжном и хроническом кашлевследствие различных заболеваний у детей позволит усовершенствоватьалгоритмы его дифференциальной диагностики для своевременного определениянаправлений дифференцированного лечения.32Глава 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ2.1. Состав обследованных детейРабота выполнена на кафедре госпитальной педиатрии федеральногогосударственногообразованиябюджетного«ЯрославскийМинистерстваобразовательногогосударственныйздравоохраненияРоссийскойучреждениявысшегомедицинскийуниверситет»Федерации.Исследованиепроводилось на базе государственного учреждения здравоохранения Ярославскойобласти детской клинической больницы №1, именуемой в настоящее время всоответствии с постановлением Правительства Ярославской области от 13.06.2018года №454-п «О реорганизации ГБУЗ ЯО «Клиническая больница №1», ГБУЗ ЯО«Клиническая больница №5», ГУЗ ЯО детской клинической больницы №1 иГБКУЗ ЯО поликлиника №2», как государственное бюджетное клиническоеучреждение здравоохранения Ярославской области «Центральная городскаябольница» (педиатрическое, пульмонологическое, аллергологическое отделение),детской поликлиники №1 государственного учреждения здравоохраненияЯрославской области клинической больницы №8, государственного бюджетногоучреждения здравоохранения Ярославской области «Даниловская центральнаярайоннаябольница»,«Средняяшколамуниципального№18»г.общеобразовательногоЯрославля,муниципальногоучреждениядошкольногообразовательного учреждения «Детский сад №12» г.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
