Диссертация (1174237), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Поданным ряда исследований БА выявлялась от 24% до 41% обследуемых детей сжалобами на хронический кашель [188, 196].КлассическийкашлевойвариантБАхарактеризуетсянебольшойвариабельностью бронхиальной обструкции (или ее полным отсутствием) иотрицательной пробой с бронхолитиком, хотя бронхиальная гиперреактивностьможет быть подтверждена в бронхопровокационном тесте с метахолином,физической нагрузкой. При анализе индуцированной мокроты отмечаетсявысокое содержание макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов и низкое лимфоцитов [37]. При этом варианте БА, особенно у детей раннего возраста,положительныйэффектотэмпирическогоназначенияингаляционныхглюкокортикостероидов (ИГКС) будет важным для подтверждения диагноза [73,206, 235].При выявлении длительного (затяжного и хронического) кашля с гнойноймокротой необходимо исключить хронические инфекционно-воспалительныезаболевания легких, как приобретенные (хронический бронхит, облитерирующийбронхиолит и т.д.), так и формирующиеся на основе врожденной (гипоплазия,поликистоз легких и др.) и наследственной патологии (муковисцидоз, первичнаяцилиарная дискинезия, синдром Картагенера и др.) [19, 60, 100].При муковисцидозе прогноз заболевания часто серьезный, и у 95% больныхего определяют бронхолегочные изменения.
Кашель при данном заболеваниинавязчивый, мучительный из-за повышенной вязкости гнойной мокроты, нередкоспризнакамибронхообструкции,обычноусиливаетсяночьюилипри20пробуждении, сопровождается целым рядом специфических клинических,лабораторно-инструментальныхпризнаков,описанныхотечественнымиизарубежными авторами [51, 57, 100]. Как правило, диагностика муковисцидоза непредставляет сложностей.
Однако существуют легкие формы этой болезни, чтосвязаносгенетическимполиморфизмомзаболевания,влияниемгенов-модификаторов и факторов внешней среды. Диагностические методы включают:пренатальную диагностику с помощью скринингового метода на обследованиеиммунореактивноготрипсинауноворожденных,потовыйтест,трансэпидермальную разницу назальных потенциалов и выявление мутаций вгене CFTR [9, 51, 100, 135].При первичной цилиарной недостаточности больных, уже с первых днейжизни, беспокоит влажный кашель, часто с гнойной мокротой. В легкихвыслушиваются разнокалиберные влажные хрипы, может выявляться обратноерасположение внутренних органов (синдром Картагенера). Для подтверждениядиагноза применяют микроскопическое исследование биоптата слизистойбронхов и/или носа для установления типичных дефектов реснитчатого эпителия[8, 100, 135, 202].Затяжной и хронический кашель может являться клиническим проявлениеминтерстициальных болезней легких.
Кашель при этом, в зависимости от течениязаболевания, может быть влажным, с отделением обильной или скудной, вязкоймокроты слизистого характера при экзогенном аллергическом альвеолите, либосухим, приступообразным, рефрактерным к противокашлевой терапии – прифиброзирующемальвеолите.Дляидиопатическогогемосидерозалегкиххарактерной чертой является кашель с примесью крови [5, 60, 100, 135, 213].Причинойзатяжногои,порой,хроническогокашляможетбытьсвоевременно не диагностированная аспирация в дыхательные пути инородноготела. Несмотря на типичную картину и анамнестические данные, до сих порранняя диагностика этого состояния на практике вызывает затруднения [75, 104].В ходе исследования, проведенного В.П. Сорогиным и соавторами (2013)выявлено, что только у 32% детей раннего возраста инородные тела выявлялись в21первые сутки.
У большей части пациентов (51,6%) они были выявлены в срокпозднее месяца и основным симптомом у этой группы детей был кашель [110].Следует иметь в виду, что отсутствие изменений на рентгенограмме легких неможет полностью исключить данную патологию [73].Еще одной причиной кашля может быть гастроэзофагеальная рефлюкснаяболезнь (ГЭРБ) [50, 95, 149, 153, 173, 212, 243]. Ее частота по данным разныхавторов варьирует в пределах 3,2-24% [170, 188]. Путем одновременногоприменения 24-часовой рН-метрии и туссографии была доказана связь кашля сэпизодами рефлюкса у больных с ГЭРБ [14, 85, 177]. В данном случае кашельвозникает при раздражении парасимпатических рецепторов пищевода.
К егоособенностям относят: связь с приемом определенных продуктов, со сменойположения тела, отсутствие в ночное время, возникновение после приема пищи[13, 218, 239].Однако роль ГЭРБ в развитии затяжного и хронического кашля у детей донастоящего момента дискутабельна. Существует мнение, что повышениевнутрибрюшного давления во время кашля может способствовать забросужелудочного содержимого в пищевод, тем самым кашель будет скорее причинойгастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), чем следствием, что требует дальнейшегоизучения [50, 222]. Рядом авторов проведены исследования, в которыхустановлена роль ГЭР не только как триггера в патогенезе БА у детей, но и какфактора, отягощающего ее течение [49, 146].Для диагностики ГЭРБ стандартными методами являются суточная рНметрия и эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) с прицельной биопсией слизистойоболочки пищевода [14, 182, 217].
Для исследования рефлюкс-индуцированноймикроаспирацииантирефлюкснойиспользуюттерапиисцинтиграфиютакжеявляетсялегких[64].Эффективностьдоказательствомпричинно-следственной связи между кашлем и рефлюксом [49, 145, 163, 212]. Однакосуществует мнение, что эмпирическое назначение лечения у детей не обосновано,в связи с тем, что сложно оценить хронологическую связь между ГЭР и кашлем[50, 235].22Менее распространенной, но не менее значимой причиной хроническогокашля является туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (наиболеераспространенная локальная форма первичного туберкулеза у детей), длякоторого характерен битональный, коклюшеподобный кашель, чаще в ночноевремя,осиплостьголоса,признакихроническойинтоксикацииисоответствующие изменения на рентгенограмме легких [91, 100].Психогенный кашель представляет собой диагноз исключения.
Он чащенаблюдается у детей старше 5 лет (3-10% от общего числа детей с хроническимкашлем), с преобладанием в подростковом возрасте у девочек, можетсопровождатьсягипервентиляцией[50,86,224,236].Возникновениепсихогенного кашля чаще всего происходит на фоне неблагополучной обстановкив семье; стрессов, связанных с потерей близких, посещением детского сада,школы; школьных экзаменов; конфликтов со сверстниками и др. Среди прочихпричин можно отметить увлечение детей фильмами ужасов и компьютернымииграми. Нередко до установления причины кашля пациенты длительно получаютнеадекватную фармакотерапию. Отсутствие эффективного лечения существенноснижает социальную активность детей. В свою очередь, их социальная изоляция иповышенная тревожность родителей приводит к фиксации на данной проблеме,что еще больше усугубляет патологическое состояние [47, 123, 237].Психогенный кашель, как правило, сухой, резкий, с металлическимоттенком, часто его описывают как звук, издаваемый лающей собакой,автомобильнойсиреной,крикдикихгусей.Режевстречаетсягромкийдемонстративный кашель с нарочитым выделением мокроты как эквивалентистерической реакции.
Дети младшего возраста нередко кашляют при стрессе(обычно, чтобы добиться своих целей); кашель усиливается перед визитом кврачу и во время осмотра, прекращаясь по его окончания [73, 113]. Он возникаеттолько в дневное время и отсутствует во время сна, игр, еды, разговоров. Кашельпсихогенного генеза может сопровождаться кардиалгиями, нарушением ритмасердца, чувством тревоги и страха, другими проявлениями вегетативнойдисфункции. С учетом многообразия клинических проявлений психогенного23кашля, требуется проведение тщательного углубленного обследования спривлечением врачей-специалистов (невролог, психиатр), а иногда и назначениепробного лечения.Звуковые феномены при некоторых неврологических заболеваниях, вчастности синдроме Туретта, также могут напоминать кашель [236, 244].Хронический кашель может явиться побочным эффектом от приеманекоторыхлекарственныхсредств,например,ингибиторовангиотензинпревращающего фермента.
Как правило, при их отмене кашельразрешается в течение 1-4 недель [55, 61, 137].Кредкимотносятся:заболеваниям,первичныесопровождающимсяиммунодефициты,заболеваниядлительнымкашлем,сердечно-сосудистойсистемы, в том числе врожденные аномалии развития аорты и легочной артерии;дисфагия на фоне поражения центральной нервной системы (ЦНС); отогенныйкашель; синдром прорезывания зубов; гельминтозы; онкогематологическиезаболевания, эндокринная патология [71, 94, 172, 201].Имеются данные о том, что у 25% пациентов с затяжным и хроническимкашлем диагностируют два и более заболевания, каждое из которых можетобусловить появление или усугубить течение этого симптома [82].Следует отметить, что воздействие аэрополлютантов (табачного дыма,техногенных выбросов, смога и др.) повышает восприимчивость дыхательнойсистемы к инфекционным агентам, усиливает кашель и увеличивает егодлительность. Согласно результатам различных исследований, пассивное курениев детском возрасте оказывает влияние на течение многих заболеваний, в томчислебронхолегочнойпатологии,приводякразвитиюбронхиальнойгиперреактивности [58, 115, 133].Таким образом, многофакторность причин затяжного и хронического кашляусложняет диагностический поиск, что диктует необходимость разработкидиагностическихалгоритмов,патогенетическихособенностейдлительностью более 4 недель.основанныхзаболеваний,наанализеклиническихсопровождающихсяикашлем241.2.
Современные представления о патогенетических механизмах и методахфункциональной диагностики при затяжном и хроническом кашлеразличного генеза у детейКашельявляетсяфизиологическимрефлексом,заключающимсявтолчкообразном форсированном выдохе при мгновенном открытии замкнутойголосовойщеливрезультатепредварительногорезкогоповышениявнутригрудного давления и сопровождающийся характерным звуком. Его рольсостоит в самоочищении трахеи и бронхов как от инородных тел, твердых частицпыли, попавших извне, так и от эндогенно образовавшихся продуктов,составляющих бронхиальных секрет (слизь, гной, кровь и т.д.) при помощиэффективного мукоцилиарного клиренса (МЦК). Таким образом, редкиекашлевые толчки у здоровых детей (до 10-15 раз в день), чаще в утренние часыявляются нормой [17, 76, 141, 209].Эпителиальнаявыстилкареспираторноготрактапредставленареснитчатыми и секреторными клетками (бокаловидные клетки, бронхиальныежелезы, эпителий терминальных бронхиол), благодаря которым происходитвыработка и продвижение секрета с ингалированными пылевыми частицами,микроорганизмами, химическими веществами в проксимальном направлении [76,138].
Кроме того, иммуноглобулины и неспецифические факторы защиты(лизоцим, трансферрин, опсонины и др.), входящие в состав бронхиальногосекрета, обладают бактерицидным действием. Важное значение придается идругим белкам (альбумину, α1-антитрипсину и т.д.), комплексу липидов,сурфактанту, оказывающим влияние на адгезию и структуру слизи. Все элементысвязаны дисульфидными, ионными и другими связями [76, 198].Благодаря своей структуре, представляющей сложный коллоидный раствор,состоящий из двух слоев - геля и золя, бронхиальный секрет обладаетэластичностью, восстанавливая форму после прекращения патологическоговоздействия, а также вязкостью и текучестью, что определяет устойчивостьсекрета к деформации [78, 151].25При нарушении в работе любого из звеньев МЦК кашель перестаетвыполнять свойственную ему защитную функцию и становится патологическим[211, 216].На эффективность МЦК, а, следовательно, и на длительность кашля можетоказывать неблагоприятное воздействие целый ряд факторов внешней среды(экспозиция табачного дыма, загрязнение воздуха, высокая аллергенная нагрузкаи др.) [87, 166, 238].Следуетотметитьсущественнуюрольанатомо-физиологическихособенностей в развитии и характеристиках кашля, особенно у детей раннеговозраста: отсутствие кашлевого рефлекса у детей первых дней и недель жизни,склонность к экссудации и отеку слизистой оболочки бронхов, выраженнаягиперпродукция и повышенная вязкость слизи, узость дыхательных путей [78].В основе кашля, вне зависимости от его длительности, лежит развитие привоздействии механических или химических триггеров сложного рефлекса сафферентными путями от кашлевых рецепторов к «кашлевому центру» в стволеголовного мозга и эфферентным звеном рефлекса, включающим возвратный,гортанный нерв и спинномозговые (С1 и С4) нервы, которые передают импульс кэффекторам, включающим в себя дыхательные мышцы (рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
