Диссертация (1174237), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Получено 2 патента РФ наизобретения: № 2653809 «Способ дифференциальной диагностики затяжного13кашля инфекционного и аллергического генеза при респираторных заболеванияхверхних дыхательных путей у детей от 2 до 17 лет» (опубликовано: 14.05.2018;Бюлл. №14); № 2661721 «Способ диагностики бронхиальной астмы у детей от 2до 17 лет с затяжным и хроническим кашлем» (опубликовано: 19.07.2018; Бюлл.№20).Личный вклад автораАвтором самостоятельно проанализированы данные отечественной изарубежной литературы по теме диссертации, оценены результаты исследования.Им проведены: разработка дизайна исследования, набор и обследованиепациентов,распределениеихнагруппы,клиническоенаблюдение,статистическая обработка результатов, подготовка и публикация статей по темедиссертации.
В работах, выполненных в соавторстве, использованы результатыисследований с долей личного участия автора 90%.Объем и структура диссертацииДиссертационная работа представлена на 184 страницах машинописноготекста и построена по традиционному плану. Включает введение, обзорлитературы, главу с собственными исследованиями, выводы, практическиерекомендации, список литературы (244 источника – 145 отечественных и 99зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 25 рисунками, 22 таблицами, 4клиническими примерами, 2 приложениями.14Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ1.1. Клинические особенности и причины затяжного и хронического кашля вдетском возрастеКашель представляет собой значимую медико-социальную проблему,снижая качество жизни пациентов, нарушая сон, физическую и интеллектуальнуюактивность [83, 108, 127, 204]. Кроме того, как основной симптом большинствареспираторных и множества внелегочных заболеваний, кашель входит в первуюпятерку основных поводов для обращения за медицинской помощью [45, 67, 73,141, 148, 233, 234].Длительный (более 4-х недель) кашель – причина весомых финансовыхзатрат на медицинское обслуживание и неспецифическое лечение, которое вбольшинстве случаев неэффективно.
Так, в США за 2012-2013 гг. эти затратыпревысили 6,8 млрд. долларов [171, 184]. Следует отметить, что детальнаяхарактеристика кашля наряду с уточнением анамнестических данных иадекватнойоценкойрезультатовклиническогообследованияпозволяютустановить верный диагноз у 98-100% пациентов, при этом эффективная терапияможет быть проведена более чем у 80% из них [206].Международный классификатор болезней 10 пересмотра относит кашель крубрикам: R05 – кашель, R04.2 – кашель с кровью и F45.3 – психогенный кашель[66]. Однако единой общепринятой классификации кашля в настоящее время несуществует.Какправило,чащеиспользуютклассификации,которыехарактеризуют отдельные параметры кашля.
При его оценке необходимообращать внимание на следующие характеристики: частоту и время появления;ритм и тембр кашля; характер; интенсивность; периодичность; болезненность;продуктивность; характер мокроты; положение тела в момент кашля; егодлительность.Помалопродуктивный)характеруиразличаютвлажныйкашельсухой(продуктивный),гиперпродукцией бронхиальной слизи [43, 82, 107, 108].(непродуктивный,сопровождающийся15В свою очередь, при наличии мокроты следует оценить ее объем, характер(слизистая, гнойная, стекловидная и др.), запах, цвет, наличие патологическихпримесей, а также результаты лабораторных исследований бронхиального секрета(микробиологических, цитологических, биохимических и др.), что может бытьпринципиально важным для уточнения диагноза [74, 127].
Так, И.А. Федоровым исоавторами при цитологическом исследовании индуцированной мокроты у детеймладше5лет,сформировавшимперенесшихобструктивныйбронхиальнуюастму,бронхитвыявленивдальнейшемповышенныйуровеньэозинофилов (≥5%) [130]. Данный параметр в совокупности с клиникоанамнестическими данными предложен в качестве дополнительного критериядиагностики бронхиальной астмы (БА) у пациентов раннего возраста [130].При определении тембра кашель бывает битональный (при раздраженииобласти бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами средостения,опухолью, аневризмой аорты и др.); лающий (при остром обструктивномларингите);болезненныйгрубый(при(присухихтрахеобронхите);плевритах,короткийкрупознойилиосторожный,пневмонии,остромларинготрахеите и др.).
По ритму различают приступообразный кашель,характерный для коклюша, бронхиальной астмы, аспирации инородного тела вдыхательные пути и др.; кашель по типу стаккато при хламидийной инфекции [41,42, 108, 141, 221].Для правильной диагностики важно знать, в какое время суток появляетсякашель: утренний, дневной, вечерний или ночной кашель.При дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихсякашлем, очень важно различать его временные характеристики [113].
Подлительности выделяют: острый кашель – до 3 недель, подострый – от 4 до 8недель, хронический – более 8 недель [165, 206]. Однако временные градациикашля до сих пор дискутабельны. Мнение варьирует в отношении критериевпродолжительности затяжного кашля – от 2 до 4 недель, хронического – от 3 доболее 12 недель [163, 178]. Российские педиатры, обсуждая этот вопрос в рамкахпедиатрического респираторного общества, сошлись во мнении, что у детей16кашель длительностью от 4 до 8 недель следует считать затяжным, а более 8недель – хроническим [73].Кашель, который сопровождается рядом других клинических симптомов,синдромов,анамнестическихданных(т.е.«тревожнымипризнаками»),тщательный анализ которых нередко позволяет распознать его причину, ванглоязычной литературе обозначают как специфический («specific cough») [164].К ним относят [137, 162, 241]:- сведения о начале кашля в периоде новорожденности, грудном возрасте; оначавшемся внезапно кашле; о наличии повторных пневмоний (однойлокализации) и эпизодов влажного кашля длительностью более 8 недель; оврожденных пороках сердца и хронических заболеваниях других органов исистем; о длительном приеме лекарственных препаратов и др.;- наличие лихорадки, нарушения самочувствия, потливости, одышки (особеннов покое или в ночное время); отделение гнойной мокроты; кровохарканье;цианоз; трудности при приеме пищи; частая рвота или срыгивания у детейраннего возраста; снижение массы тела; замедление роста и др.;- патологические клинические респираторные симптомы при осмотре;- патологические изменения при лабораторных и инструментальных методахобследования [73, 163].Нередко встречается кашель без каких-либо других явных клиническихсимптомов, который в ряде публикаций обозначается как изолированный(неспецифический) кашель [241].
При этом углубленный диагностический поискможет выявить скрытый синдром бронхиальной обструкции (кашлевой вариантБА), постинфекционный кашель (ПИК) и другую патологию [73, 156].При обследовании пациентов с кашлем для уточнения его характеристикнередко применяются визуально-аналоговые шкалы, дневники, вопросники пооценке симптомов [154, 168, 191, 231].По интенсивности кашля различают покашливание, легкий и сильныйкашель [1]. Последний нередко бывает причиной серьезных осложнений, такихкак эмфизема, пневмоторакс, нарушения ритма сердца, обморочный синдром,17формирование диафрагмальной грыжи, недержание мочи, перелом ребер и др.[205, 206].Таким образом, уточнение анамнеза и клинических особенностей кашляявляетсяважнымдляопределениядальнейшегопланаобследования,установления диагноза и назначения эффективной терапии заболевания.Среди причин затяжного кашля наиболее частыми являются перенесенныеострые вирусные и коклюшеподобные инфекции.
Рядом исследований доказанаих роль в формировании неспецифической гиперреактивности бронхов послеперенесенных острых заболеваний нижних дыхательных путей и, как следствие,постинфекционного кашля. При этом патогенные микроорганизмы, повреждаяслизистую оболочку респираторного тракта, обнажают ирритантные рецепторы,что, в свою очередь, приводит к нейрорегуляторным нарушениям и становитсяпричиной длительного кашля (затяжного и хронического). Постинфекционныйкашель диагностируется в 11-25% всех случаев затяжного (от 4 до 8 нед) кашля[23, 185, 195].
Согласно мнению ряда авторов, ПИК чаще сухой или с небольшимколичеством слизистой мокроты, длительностью до 8 недель. При этомпатологические изменения на рентгенограмме органов грудной клетки неопределяются, а показатели функции внешнего дыхания легких (ФВД) остаются впределах должных величин [73, 155]. Для исключения других причин затяжногокашля может потребоваться период наблюдения с регулярной оценкойсимптомов. Однако самопроизвольное разрешение кашля в течение 8 недель отначалаострогореспираторногозаболевания(ОРЗ)подтверждаетегопостинфекционный генез.У части больных причиной затяжного кашля может быть латентноперсистирующий инфекционный процесс [90]. При исследовании аспирата изверхних дыхательных путей у детей с затяжным кашлем, К.С. Волковым исоавторами(2013)обнаружено,чтовподавляющембольшинствеэтиологическими факторами были латентные сероварианты аденовирусов,персистирующие в лимфоидной ткани (аденоиды, миндалины), а вторыми почастоте – антигены вирусов парагриппа.
Внутриклеточные микроорганизмы,18такие как Micoplasma pneumoniae, Chlamydophila рneumoniae и trachomatisопределялись лишь в 12,6% и 4,6%, соответственно [23]. В ряде случаевэтиологически значимыми являются определенные серотипы пневмококка [50].В последнее время все чаще в развитии затяжного кашля у детей придаетсязначение метапневмовирусу и бокавирусу. Существует мнение о том, что данныевозбудители острых респираторных инфекций (ОРИ) нижних дыхательных путейв дальнейшем могут участвовать в патогенезе формирования бронхиальнойастмы, повторных эпизодов острого ларинготрахеита у детей [55, 134].У части больных причиной кашля длительностью более 4 недель являетсякоклюш, клиническая картина которого может быть стертой, особенно увакцинированных лиц, а также пациентов, получающих антибактериальнуютерапию [152, 181, 189].Одной из причин затяжного кашля может быть пневмоцистоз.
Этооппортунистическая инфекция, которая встречается не только у детей с тяжелымииммунодефицитнымисостояниями [140]. Кашель приданнойинфекциинепродуктивный, сухой, навязчивый, особенно – ночью, утром; в дальнейшем –постоянный, коклюшеподобный [20].Такимобразом,эпидемиологическихивнекоторыхслучаях,склинико-анамнестическихучетомданных,полученныхобязательнымиметодами обследования будут являться: серологическое исследование крови,диагностикаметодомполимеразнойцепнойреакции(ПЦР),посевиндуцированной мокроты для определения этиологии инфекционного процесса иоценки чувствительности возбудителя при подборе антибактериальной терапии.Это может быть полезно для своевременной диагностики заболевания иограничения объема дальнейшего исследования [23, 76].Нередко длительный кашель (затяжной и хронический) является следствиемперенесенного острого или обострения хронического заболевания ЛОР-органов,или так называемого «синдрома постназального затекания слизи».
Его причинойможет быть острый и хронический ринит (аллергический, вазомоторный,медикаментозный), риносинусит, носовые полипы и др. [84, 98, 99, 102]. Частота19встречаемости данной причины длительного кашля варьирует от 18,6% до 30%.При этом характерен ночной или утренний после сна кашель, затруднениеносового дыхания, наличие выделений из носовых ходов, стекание слизи позадней стенке глотки, а также ее зернистость [90, 92, 113, 235, 242].Бронхиальная астма (БА) является одной из ведущих причин кашлядлительностью более 4 недель. При этом следует помнить, что хронический сухойили малопродуктивный кашель с трудноотделяемой, вязкой мокротой слизистогохарактера, может быть ее изолированным проявлением [2, 52, 72, 114, 138].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
