Диссертация (1174237), страница 26
Текст из файла (страница 26)
(пассивное/активное табакокурение, воздействие другихаэрополлютантов и др.); оценить комплаентность пациента и эффективностьранее проводимой терапии и др. На данном этапе немаловажное значениеприобретаетдетальноеуточнениехарактеристиккашля.Нарядусобщеклиническим лабораторным обследованием (общий анализ крови; анализкала на гельминты, простейшие и др.) всем пациентам с затяжным и хроническимкашлем показано проведение рентгенографии органов грудной клетки, а приналичиисоответствующихмедицинскихресурсов-компьютернойбронхофонографии, капилляроскопии ногтевого ложа, оценки вариабельностисердечного ритма.Приизмененийотсутствииприявнойклиническойсимптоматики,лабораторно-инструментальномпатологическихобследовании,измененийфункциональных показателей микроциркуляторного русла, вегетативной нервнойи дыхательной системы требуется период врачебного наблюдения (до 8 недель)для того, чтобы решить, нужно ли дальнейшее углубленное обследование.
Есликашель в течение этого времени уменьшается, или полностью купируется, то приперенесенномванамнезеостромреспираторномпредположить его постинфекционный генез.заболевании,можно145В случае если кашель сохраняется или усиливается, выявляются те илииные «тревожные симптомы», дальнейшее углубленное обследование пациентаможет потребоваться и раньше указанного срока, согласно соответствующемуалгоритмудиагностикизаболеваний,сопровождающихсязатяжнымихроническим кашлем в сочетании с явной клинической симптоматикой.Следует отметить, что при отсутствии медицинских ресурсов длядальнейшего обследования пациента с подозрением на бронхиальную астму,врачебной комиссией с обязательным участием аллерголога и/или пульмонологаможет быть эмпирически назначено лечение (ИГКС в течение 3 месяцев),положительный эффект от которого также будет являться подтверждениемдиагноза.При исключении наиболее частых причин затяжного и хронического кашлянеобходимо продолжить диагностический поиск среди менее распространенныхзаболеваний, таких как гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, психогенныйкашель и других более редких причин.
А при частичном улучшении на фоненазначенноголечениянеобходимыдиагностикаипоследующаяцеленаправленная терапия сопутствующих причин возникновения кашля.Впомощьпрактическомуврачумногимимеждународнымиинациональными респираторными обществами, в частности ACCP, BTS, CHEST,CICADA подготовлены свои специальные рекомендации по ведению пациентов скашлем [165, 178, 184, 206, 235]. Однако единого подхода к дифференциальнойдиагностике заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем удетей до настоящего времени не сложилось.Таким образом, научно обоснованные и разработанные нами алгоритмыдиагностики при затяжном и хроническом кашле различного генеза в детскомвозрастесвключениемдополнительныхфункциональныхпараметров,характеризующих состояние капиллярного русла, дыхательной и вегетативнойнервнойсистемы,способствоватьнарядураннейсклинико-анамнестическимидиагностикеиданными,своевременномуцеленаправленных лечебно-профилактических мероприятий.будутназначению146ВЫВОДЫ1.
Среди многообразных причин затяжного (от 4 до 8 недель) ихронического (более 8 недель) кашля у детей наиболее распространеннымиявляютсяаллергическиеиинфекционно-воспалительныезаболеванияреспираторного тракта (соответственно, 43% и 45%). Значительную долюсоставляет бронхиальная астма (у 29%), частота встречаемости которой свозрастомувеличивается.Хроническомутечениюкашля,егоупорнорецидивирующему характеру способствуют такие негативные факторы, какпассивное/активноетабакокурение;неблагоприятныеусловияпроживания(высокая антигенная нагрузка, скученность и др.); частые острые респираторныезаболевания; наличие коморбидной патологии; отсутствие или недостаточнаяэффективность этиопатогенетической, базисной терапии; низкий комплаенс спациентом и его родителями.2.
Для детей с затяжным и хроническим кашлем вследствие аллергическихзаболеванийреспираторноготракта,особенноприбронхиальнойастме,характерно изменение параметров капиллярного русла в виде уменьшениядиаметра артериальной части капилляров, увеличения извитости всех отделовкапилляров и периваскулярного отёка в сочетании с парасимпатикотонией.3.
Для пациентов детского возраста с инфекционно-воспалительнымгенезом затяжного и хронического кашля свойственно изменение параметровкапиллярной сети преимущественно в венозном отделе капилляров в видеувеличенияихдиаметраинеравномерностикалибравсочетанииссимпатикотонией, особенно при ОРИ нижних дыхательных путей.4. При затяжном и хроническом кашле у детей вне зависимости от егогенеза(инфекционно-воспалительный,аллергический)выявленыфункциональные изменения акустических показателей дыхательной системы ввысокочастотном диапазоне, а именно увеличение уровня коэффициента (φ3)отношенияакустическогокомпонентаработыдыхания(АКРД)в147высокочастотном диапазоне к АКРД в полном частотном диапазоне, чтосвидетельствует о наличии бронхиальной гиперреактивности.5.
Нарядудиагностическаясклинико-анамнестическимизначимостьпараметровданнымидоказанафункциональноговысокаясостояниямикроциркуляторного русла (L; Nkc; Kia), вегетативной нервной (HF; LF; SDNN)и дыхательной системы (ϕ3; положительный бронхолитический тест). Научнообоснованоихвключение в алгоритмы дифференциальной диагностикизаболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем в детскомвозрасте, ориентирующие на соответствующую дифференцированную терапию.148ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Ввиду вариабельности клинических характеристик затяжного ихронического кашля требуется углубленная дифференциальная диагностика стщательным анализом анамнестических данных, результатов дополнительныхрентгено-функциональных и специальных методов исследования.2.Присочетаниизатяжного/хроническогокашляспризнакамипатологии верхних дыхательных путей у детей для дифференциальнойдиагностикиаллергическогоцелесообразнопровестииинфекционно-воспалительноговычислениеисравнениеегогенезакоэффициентовдискриминантной функции (D1 и D2) на основании разработанного нами способа(патент РФ №2653809 от 14.05.2018), предполагающего учёт клиникоанамнестических данных (наличие температурной реакции; усиление кашля прифизической нагрузке; повышенный уровень общего IgE в сыворотке крови) иопределение функциональных параметров микроциркуляторного русла (L (более114,0 мкм); Kia (менее 0,9 усл.ед.); вегетативной нервной системы (SDNN впределах 35,3-54,7 мс).
При этом если у пациента с затяжным/ хроническимкашлем значение D1 больше D2, то с большей вероятностью можнодиагностировать заболевание инфекционно-воспалительного генеза; при значенииD1 меньше D2 – аллергическое заболевание респираторного тракта.3.Для диагностики бронхиальной астмы у детей с затяжным/хроническим кашлем при отсутствии изменений на рентгенограмме органовгрудной клетки наряду с углубленным анализом клинико-анамнестическихданных, в том числе, условий быта, целесообразно провести оценку параметровмикроциркуляторного русла (L (более 114,0 мкм); Nkc (менее 0,9 усл.ед.),дыхательной (ϕ3(≥0,011 усл.ед.) и вегетативной нервной системы (HF (в пределах33,4-56,8%); LF (в пределах 23,1-42,6%) с вычислением и сравнениемкоэффициентовдискриминантнойфункции(D1иD2)наоснованииразработанного нами способа (патент РФ №2661721 от 19.07.2018).
Если у149пациента с затяжным/ хроническим кашлем определено, что значение D1 большеD2, то с большей вероятностью можно диагностировать бронхиальную астму.4.Разработанныеалгоритмы,дополненныеопределениемфункциональных показателей капиллярного русла, вегетативной нервной идыхательной системы, могут быть рекомендованы для практического примененияв целях повышения эффективности дифференциальной диагностики причинзатяжного и хронического кашля у детей и выбора адекватной тактикидифференцированного лечения.150СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙАЗРТАКРДАКРД1- аллергические заболевания респираторного тракта- акустический компонент работы дыхания- акустический компонент работы дыхания в низкочастотном диапазоне(0,2-1,2 кГц)АКРД2- акустический компонент работы дыхания в среднечастотном диапазоне(1,2-5,0 кГц)АКРД3- акустический компонент работы дыхания в высокочастотном диапазоне(5,0-12,6 кГц) диапазонеАКРДобщ - акустический компонент работы дыхания в полном частотном диапазоне(0,2-12,6 кГц)АР- аллергический ринитБА- бронхиальная астмаБОС- бронхообструктивный синдромВНС- вегетативная нервная системаВСР- вариабельность сердечного ритмаГА- степень аллергенности бытовых условийГЭР- гастроэзофагеальный рефлюксГЭРБ- гастроэзофагеальная рефлюксная болезньИГКС- ингаляционные глюкокортикостероидыК- контрольная группаКБФГ- компьютерная бронхофонографиякГц- килогерцыКС- компьютерная капилляроскопия ногтевого ложаЛДФ- лазерная допплеровская флоуметрияМБТ- микобактерии туберкулезаМЕ- международные единицымкДж- микроджоульмкм- микрометрмс- миллисекундаМЦК- мукоцилиарный клиренсНДП- нижние дыхательные путиООБ- острый обструктивный бронхитОРИ- острая респираторная инфекцияПИК- постинфекционный кашельПЦР- полимеразная цепная реакцияТ- повышение температуры тела выше 37,5оСусл.ед.- условные единицыФВД- функция внешнего дыханияФН- усиление кашля при физической нагрузкеЦНС- центральная нервная системаЭГДС- эзофагогастродуоденоскопияDa- диаметр артериальной части капилляровDv- диаметр венозной части капилляровHF- мощность спектра высокочастотного компонента вариабельности сердечногоритма в % от суммарной мощности колебанийIgE- иммуноглобулин ЕKia- коэффициент извитости артериальной части капилляровKiv- коэффициент извитости венозной части капилляровL- длина периваскулярной зоныLF- мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности сердечного ритма151LF/HFMeNkcNkvSDNNpNN50%rMSSDTRPV1TRPA1φ1φ2φ3в % от суммарной мощности колебаний- соотношение значений мощности спектра низкочастотного и высокочастотногокомпонента вариабельности сердечного ритма в % от суммарной мощностиколебаний- медиана- неравномерность калибра собственно капилляров- неравномерность калибра венозного отдела капилляров- стандартное отклонение от средней величины кардиоинтервалов- среднее квадратичное отклонение длительности кардиоинтервалов- квадратный корень из суммы квадратов разности последовательных паринтервалов- ванилоидные рецепторы 1 типа- анкириновые рецепторы 1 типа- коэффициент акустического компонента работы дыхания в низкочастотномдиапазоне (0,2-1,2 кГц)- коэффициент акустического компонента работы дыхания в среднечастотномдиапазоне (1,2-5,0 кГц)- коэффициент акустического компонента работы дыхания в высокочастотномдиапазоне (5,0-12,6 кГц) диапазоне152СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Абросимов, В.Н.
Современные способы мониторирования свистящиххрипов у больных бронхиальной астмой / В.Н. Абросимов, Е.В. Аронова, С.И.Глотов // Фундаментальные исследования. – 2012. – № 4–2. – С. 420-425.2.Авдеев, С.Н. Легкая бронхиальная астма: настоящее и будущее / С.Н.Авдеев, З.Р. Айсанов, А.С. Белевский и др. // Пульмонология.
– 2018. – № 1. – С.84-95.3.Айсанов, З.Р. Возможности применения бронхофонографии при проведениибронходилятационных тестов / З.Р. Айсанов, А.А. Гусейнов, А.Г. Чучалин //Пульмонология. – 2010. – № 6. – С. 73-77.4.Акарачкова, Е.С. Синдром вегетативной дистонии у современных детей иподростков / Е.С. Акарачкова, С.В. Вершинин // Педиатрия. Журнал им. Г.Н.Сперанского. – 2011. – Т. 90, № 6. – С.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
