Диссертация (1174237), страница 25
Текст из файла (страница 25)
Параметры функциональногосостояния вегетативной нервной системы, установленные у практическиздоровых детей методом оценки ВСР, были приняты за нормативы.При оценке вегетативного гомеостаза у детей с затяжным и хроническимкашлем вследствие АЗРТ (3 и 4 группы) было отмечено достоверноепреобладание активности парасимпатического отдела ВНС по сравнению сдругими группами и К (p<0,05). А именно: при аллергическом рините - высокиезначения показателей HF, pNN50%, rMSSD (53,1 [41,0-60,0]%; 26 [13,9-44,8]%;44,5 [34,9-61,3] мс, соответственно) и снижение уровня показателей LF и LF/HF(26,6 [19,8 -39,3] % и 0,5 [0,3-0,8], соответственно); при бронхиальной астме высокие значения показателей pNN50%, rMSSD, SDNN, HF (28,7 [17,3 -45,8] %,48,2 [36,5 -71,9] мс; 52,1 [32,5-55,6] мс; 43,7 [25,6-54,5]%, соответственно).Данные изменения могут свидетельствовать об избыточной вегетативнойреактивности у пациентов с аллергическим генезом затяжного и хроническогокашля (при БА и АР), низком уровне адаптационно-приспособительныхмеханизмов ВНС при воздействии на организм причинно-значимого аллергена.Это способствует нарушению вегетативной регуляции не только тонуса бронхов,ноисосудистойстенки,и,какследствие,развитиюбронхиальнойгиперреактивности у пациентов с затяжным и хроническим кашлем вследствиеАР и БА.У детей с инфекционно-воспалительным генезом кашля (1 и 2 группы),напротив, имела место симпатикотония в виде снижения уровня rMSSD (21,1[17,2-32] мс и 28,7 [21,2-42,1] мс, соответственно); pNN50% (2,4 [1,0 -10,9]% и14013,6 [5,4 -21,5]%, соответственно); HF (25,2 [21,2 -35,7]% и 13,8 [12,8-21,4]%,соответственно); повышения значения VLF (20,7 [17,9 -37,6]% и 37,3 [24,5-47,3]%,соответственно) и LF (44,9 [36,3 -53,1]% и 49,5 [39,8 -57,4]%, соответственно),более выраженная при ОРИ НДП (2 группа) в отличие от 3, 4 групп и К (р<0,05).Что может свидетельствовать об избыточности симпатических влияний навегетативныйтонусупациентов сзатяжнымихроническимкашлеминфекционно-воспалительного генеза и выраженное напряжение в работе всехуровней регуляции вегетативного тонуса.Аналогичные результаты в виде повышения значения показателей SDNN,rMSSD, pNN50% и VLF были получены в других исследованиях, проведенных удетей раннего возраста, перенесших эпизоды острого обструктивного бронхита, иу пациентов школьного возраста с БА как в периоде обострения, так и в ремиссии[88, 106].В исследовании, проведенном Н.С.
Побединской и соавторами (2016), былопоказано, что у детей с частыми повторными бронхитами в возрасте от 3 до 15 летотмечается выраженное напряжение механизмов вегетативной регуляции в видепреобладания симпатического звена ВНС и усиления центрального контурарегуляции без снижения парасимпатических и гуморальных влияний. По мнениюэтих авторов, данные нарушения ВСР могут приводить к вегетативнойдисрегуляции тонуса бронхов и как следствие, повышенной кашлевой готовностиу пациентов с повторными бронхитами [93].Верификация заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническимкашлем у детей, требовала исследования функции внешнего дыхания, одним изметодов оценки которой является компьютерная бронхофонография (КБФГ) [54,112].В результате обследования практически здоровых детей (контрольнаягруппа) методом КБФГ отмечено преобладание акустических колебаний внизкочастотном диапазоне при минимальных изменениях коэффициентовакустического компонента работы дыхания в других частотных диапазонах.
Этосвидетельствовалоофизиологическом движениивоздушногопотокапо141дыхательным путям и отсутствии патологических дыхательных шумов у детейданной группы [54]. При оценке функциональных показателей дыхательнойсистемы у практически здоровых детей достоверно значимых различий взависимости от возраста и пола не выявлено (p>0,05). Функциональныепараметры дыхательной системы, установленные в контрольной группе методомКБФГ, были приняты за нормативы.У всех пациентов с затяжным и хроническим кашлем вне зависимости отего генеза, обследованных при помощи КБФГ, выявлены изменения акустическихпараметров дыхания в высокочастотном диапазоне (повышение уровня φ3) посравнению с К (p<0,05), что, вероятно, связано с наличием бронхиальнойгиперреактивности.
Причем более высокий уровень φ3 зарегистрирован у детей сБА, в том числе с кашлевым ее вариантом, и у пациентов с затяжным кашлемвследствие ООБ (4 и 2 группы) по сравнению с другими группами и К (p<0,05).Бронхолитический тест, проведенный пациентам со значимым увеличениемуровня ϕ3, оказался положительным у всех детей с ООБ и БА. Однако его болеезначимое снижение отмечалось при БА (4 группа) по сравнению с пациентами 2группы (ООБ) (37 [26-72] % и 23 [16-32] %, соответственно; p<0,01). Выявленныеизменения свидетельствуют о наличии скрытого бронхоспазма у пациентов скашлевым вариантом БА и обратимой бронхиальной обструкции у всех пациентовс БОС.В ряде исследований доказано, что данные КБФГ совпадают с показателямикомпьютерной спирометрии, и этот метод особенно удобен для применения удетей младшей возрастной группы [1, 54, 65, 70, 89].
А полученные намирезультаты согласуются с исследованиями других авторов при обследованиипациентов с острым обструктивным бронхитом, БА в периоде обострения иремиссии, и здоровых детей [54, 62, 88, 89].Тесную взаимосвязь между степенью бронхиальной гиперреактивности,клиническимиособенностямикашля,функциональнымсостояниеммикроциркуляторного русла и вегетативной нервной системы подтверждаютвысокие коэффициенты корреляции у пациентов с длительным кашлем (более 4142нед) вследствие АЗРТ (3 и 4 группы) - между степенью выраженности сухогокашля в баллах и значением параметра φ3 (r=0,69; p<0,05); между длительностьюкашля в неделях и значением показателя L (r=0,63; p<0,05).На основании полученных клинико-функциональных данных, при помощипошагового дискриминантного анализа в качестве дополнительных критериевдиагностики БА у детей с затяжным и хроническим кашлем нами был предложенряд клинических и функциональных параметров: степень аллергенности бытовыхусловий пациента; величина L; уровень Nkc; значение HF и LF; уровень ϕ3.
Сиспользованием данных параметров вычислялись диагностические коэффициентыпо формулам дискриминантных уравнений:D1 =С1+a1×ГА+a2×L+a3×Nkc+a4×ϕ3+a5×LF+a6×HF;D2 =С2+b1×ГА+b2×L+b3×Nkc+b4×ϕ3+b5×LF+b6×HF, гдеС1 и С2– константы;a1-6 – коэффициенты, рассчитанные для пациентов с затяжным и хроническимкашлем при бронхиальной астме;b1-6 – коэффициенты, рассчитанные для пациентов с другими заболеваниями,сопровождающимися затяжным и хроническим кашлем;ГА – условия гипоаллергенного быта (101 – не соблюдаются, 102 – соблюдаютсячастично, 103 – соблюдаются);L – длина периваскулярной зоны в мкм;Nkc – неравномерность калибра капилляров в условных единицах;ϕ3 – коэффициент акустического компонента работы дыхания в высокочастотномдиапазоне в условных единицах;LF – мощность спектра низкочастотного компонента вариабельности сердечногоритма в % от суммарной мощности колебаний;HF–мощностьспектравысокочастотногокомпонентавариабельностисердечного ритма в % от суммарной мощности колебаний.Послерасчетадиагностическихкоэффициентов(D1иD2)попредставленным формулам сравнивали их значения.
Если у пациента с затяжным/хроническим кашлем определено, что значение D1 больше D2, то с большей143вероятностью можно диагностировать бронхиальную астму. Специфичностьданных показателей составила 90,63% при диагностической точности 87,04%[119, 124, 128].Для дифференциальной диагностики аллергического и инфекционновоспалительного генеза кашля длительностью более 4 недель при заболеванияхверхнихдыхательныхпутейнамибылиопределеныклиническиеифункциональные параметры микроциркуляторного русла и ВНС, а именно:подъем температуры тела выше 37,5оС; усиление кашля при физической нагрузке;уровень общего IgE в сыворотке крови; значение L и Kia; уровень SDNN.
Сиспользованием данных параметров вычислялись диагностические коэффициентыпо формулам дискриминантных уравнений:D1 =С1+a1×Т+а2×ФН+a3×L+а4×Kia+a5×SDNN+a6×IgE;D2 =С2+b1×Т+b2×ФН+b3×L+b4×Kia+b5×SDNN+b6×IgE, гдеС1 и С2 – константы;a1-6 – коэффициенты, рассчитанные для пациентов с кашлем инфекционновоспалительного генеза при заболеваниях верхних дыхательных путей;b1-6 – коэффициенты, рассчитанные для пациентов с затяжным и хроническимкашлем аллергического генеза при заболеваниях верхних дыхательных путей;Т – подъем температуры тела выше 37,5оС (101 – нет, 102 – есть);ФН – усиление кашля при физической нагрузке (101 – нет; 102 – есть);L – длина периваскулярной зоны в мкм;Kia – коэффициент извитости артериальной части капилляра в условныхединицах;SDNN – стандартное отклонение от средней величины кардиоинтервалов в мс;IgE – уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови (101 – в пределахвозрастной нормы; 102 – повышен).После их вычисления (D1 и D2) по представленным формулам сравнивализначения.
При этом если у пациента с затяжным/ хроническим кашлем значениеD1 больше D2, то с большей вероятностью можно диагностировать заболеваниеинфекционно-воспалительногогенеза;призначенииD1меньшеD2-144аллергическое заболевание респираторного тракта. Специфичность данныхпоказателей составила 92,86% при диагностической значимости 83,3% [119, 126,129].Таким образом, выявленные клинико-функциональные особенности у детейс длительным кашлем различного генеза позволили разработать и научнообосноватьалгоритмыдифференциальнойдиагностикипризатяжномихроническом кашле у детей от 2 до 17 лет включительно для своевременноназначения дифференцированной терапии.При использовании алгоритмов необходимо проанализировать данныеанамнеза; определить характер и степень выраженности патологическихсимптомов, сопровождающих кашель со стороны дыхательной и других систем,наличие повышения температуры тела; выявить неблагоприятные факторывнешней среды и т.д.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
