Диссертация (1174237), страница 24
Текст из файла (страница 24)
Для большинства обследованных пациентов с затяжным и хроническимкашлем вследствие ОРИ НДП (2 группа), а именно: острого простого иобструктивного бронхита, пневмонии, и вследствие БА (4 группа) былихарактерны длительно сохраняющиеся патологические изменения, определяемыепри перкуссии и аускультации легких (у 60% и у 74%, соответственно; p>0,05).При сравнении клинических особенностей бронхообструктивного синдрома(БОС) при ООБ и БА выявлено, что для детей 4 группы по сравнению спациентами 2 группы достоверно чаще были характерны его повторные эпизоды(у 100% и у 35%, соответственно; р<0,05), а также более тяжелое течениепоследнегоэпизодаБОС,чащесопровождающеесядыхательнойнедостаточностью 1-2 степени (у 19% и у 3%, соответственно; р<0,05),134требующеегоспитализацииивключениявтерапиюингаляционныхглюкокортикостероидов наряду с селективными бета-2 адреномиметиками.Выявлено, что у детей 4 группы (БА) кашель был более частым иинтенсивным в отличие от пациентов 2 группы (ОРИ НДП), у которыхотмечались лишь редкие покашливания (p<0,05).Важно отметить тот факт, что у 15% из всех обследованных пациентовкашель не сопровождался другой патологической симптоматикой.
У половины изних (у 8%) длительное течение кашля (более 4 нед) было связано с перенесеннойОРИ НДП (2 группа) и сохраняющейся, вследствие этого, бронхиальнойгиперреактивностью. Кашель не нарушал общего состояния, не влиял на сон,самочувствие и качество жизни ребенка, постепенно уменьшался и купировалсябез медикаментозного лечения в течение 6 [4-8] недель от начала заболевания. Удругой части детей (у 7%) был установлен кашлевой вариант БА, при этомзначительная положительная динамика наблюдалась только на фоне базиснойтерапии (в течение 2-4 недель), что имело немаловажное значение дляподтверждения диагноза БА.При анализе данных лабораторно-инструментального обследования упациентов с длительным кашлем (более 4 нед) вследствие инфекционновоспалительных заболеваний дыхательной системы (1 и 2 группы) выявлено, чтов общеклиническом анализе крови чаще диагностировался умеренный лейкоцитозв отличие от детей с АЗРТ, для которых была характерна умеренная эозинофилия,высокий уровень общего IgE в сыворотке крови (p<0,05).В результате углубленного обследования в условиях специализированногоотделения (аллергологическое, пульмонологическое), диагностического центра у54% пациентов с длительным кашлем вследствие АЗРТ (3 и 4 группы) методомкожногоаллерготестирования,определенияуровняспецифическихиммуноглобулинов Е установлена поливалентная сенсибилизация.
У остальныхпациентов 3 и 4 группы (у 46%) выявлена моновалентная сенсибилизация: у 22% пыльцевая, у 14% - бытовая, у 6%- эпидермальная, у 4% - пищевая (p<0,05).135При анализе клинико-анамнестических данных у пациентов с болеередкими причинами длительного кашля (более 4 нед) (5 группа) выявленыследующие особенности. У всех детей с хроническими неспецифическимизаболеваниями бронхолегочной системы (муковисцидоз, первичная цилиарнаядискинезия) обращала на себя внимания высокая частота встречаемостипатологического течения антенатального периода и родов.
Для этих пациентовбылхарактеренраннийвозрастдебютахроническогобронхолегочногозаболевания, частые повторные ОРИ НДП с симптомами интоксикации (слабость,снижение аппетита, фебрильная температура и др.), стойкая патологическаяаускультативная симптоматика в легких (ослабленное, жесткое дыхание, влажныеи сухие хрипы), длительный влажный кашель, что в 90% случаев требовалогоспитализации.Приобъективномисследованииувсехпациентовсмуковисцидозом и первичной цилиарной дискинезией был выявлен хронический,постоянный, влажный кашель сильной или умеренной интенсивности сотхождением слизистой и/или гнойной мокроты, усиливающийся в утренние часыи при физической нагрузке.У пациентов с затяжным и хроническим кашлем вследствие коклюшавыявлено, что большинство из них не были вакцинированы, или вакцинированыпо индивидуальному графику.
При этом у половины отмечен контакт с больнымкоклюшем. Для них был характерен типичный приступообразный сухой кашель с«репризами», с отхождением вязкой мокроты, усиливающийся в ночное время.При психогенном и неврогенном кашле у всех пациентов выявленотягощенный антенатальный и интранатальный период. Развитию психогенногокашля у всех детей предшествовала стрессовая ситуация в школе, семье,дошкольном образовательном учреждении. Кашель был сухим, «навязчивым»,приступообразным, исчезал во время еды, сна, усиливался при разговоре.У пациентов с длительным кашлем вследствие гастроэзофагеальнойрефлюкснойболезни(ГЭРБ)обращалана себявнимание отягощеннаянаследственность по хроническим заболеваниям желудочно-кишечного тракта.Длянихбылхарактеренчастый,умереннойинтенсивности,сухой,136непродуктивный кашель, возникающий после приема пищи, в положении лежа,при физической нагрузке.
У всех пациентов с ГЭРБ кашель сопровождалсячувством жжения и боли за грудиной. При этом положительный эффект(купирование кашля и других патологических симптомов) при назначенииингибиторовпротоннойпомпывтечение2-4недельтакжеслужилподтверждением диагноза ГЭРБ.В ходе обследования выявлено, что у большинства детей 1-4 групп, сустановленным диагнозом до включения их в данное исследование, длительномутечению кашля (более 4 нед) способствовали отсутствие или недостаточноэффективнаятерапиявследствиенизкогокомплаенса,отсутствиядифференцированного подхода к назначению этиопатогенетического и базисноголечения и несвоевременной диагностики заболевания, в том числе из-за позднейобращаемости пациентов.С учетом вышеизложенного, отсутствие дифференцированного подхода кназначению терапии в комплексе с воздействием установленных негативныхфакторов внешней среды могло способствовать более длительному сохранениюпатологической клинической симптоматики, затяжному и хроническому течениюкашля вне зависимости от его генеза, повышению риска неблагоприятныхисходов при острых и хронических бронхолегочных заболеваниях, в том числебронхиальной астмы у детей.На основании проведенного нами клинического обследования большинствупациентов с инфекционно-воспалительным и аллергическим генезом длительногокашля (более 4 нед) (60% и 100%, соответственно; р<0,05) было назначенодифференцированное лечение в зависимости от его причины, согласнодействующимклиническимрекомендациям,протоколам,национальнымруководствам [26, 81, 96].
На фоне терапии отмечался положительный эффект: упациентов 1 группы кашель и другая клиническая симптоматика полностьюкупировались через 10 [6-14] дней, 2 группы – через 16 [12-20] дней; 3 группы через 15 [10-18] дней, 4 группы – через 12 [8-16] дней (Me[25-75‰]) (р>0,05), что137в ряде случаев являлось значимым диагностическим критерием, в частности приопределении генеза кашля.В ходе катамнестического наблюдения пациентов 1-4 групп в течение 6-17месяцев повторные эпизоды длительного кашля (более 4 нед) у всехобследованных детей не наблюдались.Таким образом, многофакторность затяжного и хронического кашля, атакже значительная вариабельность его клинических характеристик явиласьобоснованиемпоискадополнительныхдиагностических,втомчислефункциональных критериев микроциркуляторного русла, вегетативной нервной идыхательной системы для раннего установления диагноза и назначениясвоевременной целенаправленной терапии.Нарушение капиллярного кровотока играет важную роль в патогенеземногих заболеваний [16, 22, 131, 142].
Одним из перспективных методов оценкимикроциркуляторных особенностей является компьютерная капилляроскопияногтевого ложа. Данное неинвазивное исследование позволяет получитьдостовернуюинформациюоморфологическихособенностяхкапилляров,характере кровотока в капиллярной сети кожи, что может быть важным в раннейдиагностике многих заболеваний, в том числе сопровождающихся затяжным ихроническим кашлем.В ходе обследования практически здоровых детей методом компьютернойкапилляроскопии ногтевого ложа было выявлено, что капилляры у них былиупорядочены и структурированы, равномерно распределены, имели четкиеграницы.
Показатели капилляроскопии статистически значимо не различались взависимостиотвозрастаипола(р>0,05).Функциональныепараметрымикроциркуляторного русла, установленные у практически здоровых детей, былиприняты за нормативы.При сравнительном анализе показателей микроциркуляции у детей сзатяжным и хроническим кашлем различного генеза выявлено, что для пациентовс кашлем вследствие АЗРТ (3 и 4 группы) была характерна выраженнаядеформация всех отделов капилляров в сочетании с периваскулярным отеком (L)138(117,5 [115,0-119,0] мкм) в отличие от детей с инфекционно-воспалительнымгенезом кашля (1 и 2 группы), у которых чаще наблюдалось изменениепараметров венозного отдела капилляров (р<0,05).
Это, вероятно, связано свлиянием на микроциркуляторный кровоток хронического аллергическоговоспаления у детей с АР и БА (3 и 4 группы), а также хронической гипоксии накапиллярное русло [11].Полученные результаты соотносятся с данными других авторов [15, 25].П.В. Бережанским и соавторами (2014) было показано, что у детей, перенесшихострый обструктивный бронхит и сформировавших бронхиальную астму ввозрасте до 3 лет, отмечаются стойкие, более значимые изменения в капиллярномрусле в виде расширения венозной части и уменьшения диаметра артериальнойчасти капилляров [15].Припроведениилазернойдопплеровскойфлоуметрии(ЛДФ)микрососудистого русла кожи у пациентов различного возраста, страдающихбронхиальнойастмой,врядеисследованийвыявлено,чтонарушениефункционирования эндотелия в виде изменения показателей внутрисосудистогосопротивления носит системный характер и наблюдается, в т.ч. и в капиллярномрусле кожи верхних конечностей. При этом наиболее значимые измененияданных параметров выявлены в периоде обострения заболевания и коррелировалис тяжестью течения БА [116, 143], что не противоречит полученным намирезультатам.В регуляции кашлевого рефлекса важная роль принадлежит как высшимотделам ЦНС, так и функциональному состоянию вегетативной нервной системы,оценка которого нами проводилась с помощью анализа вариабельностисердечного ритма (ВСР).В ходе исследования функциональных параметров вегетативной нервнойсистемы методом оценки ВСР, практически здоровые дети (контрольная группа)были распределены на 2 возрастные группы: 1 (n=33) – в возрасте от 2 до 7 лет, 2(n=27) - в возрасте от 7 до 17 лет.
При этом выявлено преобладаниепарасимпатикотонии у всех детей контрольной группы. Однако у детей в возрасте139от 7 до 17 лет наблюдалось увеличение значения показателя SDNN по сравнениюс детьми дошкольного возраста (59,9 [45,1-68,6] мс и 44,3 [38,2-53,7] мс,соответственно; р<0,05), что свидетельствует о повышении общей мощностиспектра вариабельности сердечного ритма у детей старше 7 лет ввиду расширениярезервных возможностей большинства физиологических систем, в том числе ивегетативной нервной системы в данном возрастном периоде. Достоверныхразличий показателей ВСР в зависимости от гендерной принадлежности вконтрольной группе не наблюдалось (р>0,05).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
