Диссертация (1174237), страница 22
Текст из файла (страница 22)
Температура тела – 37,8 °С. Кожа бледная, чистая. Яркаягиперемия и зернистость задней стенки глотки. Носовое дыхание резкозатруднено, слизистое отделяемое. ЧД – 30 в мин. При перкуссии легких отмеченкоробочный звук с обеих сторон. При аускультации легких дыхание жесткое,проводилось во все отделы, выслушивались единичные рассеянные сухие исреднепузырчатые хрипы над всей поверхностью легких.
Со стороны другихорганов и систем без патологии. На рентгенограмме органов грудной клетки –признаки бронхообструктивного синдрома, в общеклиническом анализе крови –умеренный лейкоцитоз (14,7×109/л), ускоренное СОЭ (21 мм/час).Сучетоманамнестическихданныхпроведены:компьютернаякапилляроскопия ногтевого ложа, оценка вариабельности сердечного ритма,компьютерная бронхофонография с определением следующих показателей:условия гипоаллергенного быта (ГА) не соблюдает – 101; длина периваскулярнойзоны (L) – 114,0 мкм; неравномерность калибра капилляров (Nkc) – 0,9;коэффициент извитости артериальной части капилляров (Kia) – 0,9; мощностьспектра низкочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (LF) –66,0%; мощность спектра высокочастотного компонента вариабельностисердечного ритма (HF) – 20,0%; стандартное отклонение от средней величиныкардиоинтервалов (SDNN) – 32,8 мс; коэффициент акустического компонентаработы дыхания в высокочастотном диапазоне (ϕ3) – 0,01 условных единиц.На основании полученных данных, были вычислены диагностическиекоэффициенты по формулам:D1 =(-31508,0)+550,9×101+36,8×114,0+2823,0×0,9+(-5863,7)×0,01++(-1,0)×66,0+5,0×20,0 =30844,2D2 =(-30795,8)+ 545,4×101+35,9×114+2765,4×0,9+(-5693,1)×0,01++(-0,9)×66,0+(4,8)×20,0 =30850,7.На основании полученных клинико-анамнестических данных, а такжезначений диагностических коэффициентов (D1<D2), у данной пациентки диагнозбронхиальной астмы был исключен.В результате обследования девочки в условиях пульмонологическогоотделения детской клинической больницы был установлен основной диагноз:Острый обструктивный бронхит.
Сопутствующее заболевание: ОРИ,ринофарингит, легкая степень тяжести. Хронический аденоидит, ремиссия.Встационарепроведенолечение:небулайзернаятерапиясбронхолитическим препаратом (фенотерол+ипратропия бромид); амброксол peros;антибактериальнаятерапия(азитромицин).Нафонетерапииинтоксикационный синдром купирован через 1 сутки, бронхообструктивный124синдром - через 3 дня, катаральный синдром – через 5 дней. Кашель полностьюкупировался через 2 недели от начала лечения.В последующие 15 месяцев клинического наблюдения, у девочки эпизодовзатяжного кашля и бронхиальной обструкции не было.125ЗАКЛЮЧЕНИЕДиагностика заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническимкашлем в детском возрасте до настоящего времени остается актуальноймеждисциплинарной проблемой в виду разнообразия этиологических факторов.Поданнымисследований,количествопациентов,укоторыхкашельдлительностью более 3 недель является единственным поводом для обращения кврачу, составляет от 10 до 38% [31, 71, 103, 141, 171].
Около 80% детей сзатяжным и хроническим кашлем совершают более 5 повторных амбулаторныхвизитов к врачам различных специальностей (педиатрам, пульмонологам,отоларингологам, аллергологам и др.) с данной жалобой до установлениядиагноза и назначения эффективной терапии [197]. Между тем, его успешноелечение возможно лишь при дифференцированном подходе, основанном наточной диагностике и установлении причины [73].Однако диагностический поиск при заболеваниях, сопровождающихсязатяжным и хроническим кашлем, особенно в детском возрасте, нередкопредставляет трудности, т.к.
среди его причин наряду с респираторными, можетбытьмножествовнелегочныхзаболеваний,чтозначительноусложняетдиагностику, особенно в условиях оказания первичной врачебной помощи [73, 40,165,235].Неслучайновмирепроводятсяежегодныемеждународныеконференции и симпозиумы, посвященные данной проблеме: InternationalSymposium on Cough (с 1999 г., Лондон); American Cough Conference (с 2007 г.);International Cough Conference (с 2013 г., Китай) и др. В качестве новых форморганизации оказания медицинской помощи пациентам с кашлем создаются иактивно работают специализированные клинико-диагностические центры иклиники кашля во всем мире [73].Несмотря на многочисленные исследования в данном перспективномнаправлении, единый подход к диагностике заболеваний, сопровождающихсязатяжным и хроническим кашлем, у детей отсутствует.
В связи с этим, разработкаи усовершенствование созданных алгоритмов дифференциальной диагностики ипринципов дифференцированного лечения при заболеваниях, сопровождающихся126затяжным и хроническим кашлем в детском возрасте, остается актуальнойпроблемой.Сцельюопределениязначенияклиническихособенностейифункциональных параметров капиллярного кровотока, вегетативной нервной идыхательной системы для диагностики и назначения дифференцированнойтерапии заболеваний, сопровождающихся длительным кашлем у детей, вусловиях поликлиники и стационара нами было обследовано 272 пациента ввозрасте от 2 до 17 лет с затяжным (от 4 до 8 нед) и хроническим кашлем (более 8нед).Дизайн исследования - сравнительное, контролируемое проспективное (скатамнезом в течение 6-17 месяцев).
В результате углубленного клиническогообследования и катамнестического наблюдения в зависимости от причин кашляпациенты были распределены на 5 групп: 1 группа (n=68) – дети с кашлемвследствие перенесенного острого (острый ринит, риносинусит, ринофарингит,фарингоаденоидит, отит) или обострения хронического заболевания ЛОР-органовинфекционного генеза (хронический аденоидит, тонзиллит, фаринготонзиллит,синусит); 2 группа (n=53) – дети с кашлем вследствие перенесенной ОРИ нижнихдыхательных путей (острый трахеит, простой и обструктивный бронхит,пневмония); 3 группа (n=39) – дети с кашлем вследствие аллергического риниталегкой степени в периоде неполной ремиссии или обострении; 4 группа (n=78) –дети с кашлем вследствие бронхиальной астмы легкой степени в периоденеполной ремиссии или обострении; 5 группа (n=34) - дети с редкими причинамизатяжного и хронического кашля (вследствие вторичного хронического бронхита(n=13),коклюша(n=13),неврогенногоипсихогенногокашля(n=5),гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (n=2), инородного тела дыхательныхпутей (n=1)).
Ввиду малочисленности пациентов 5 группы дальнейший анализисследуемых функциональных параметров у них не проводился.В контрольную группу было включено 60 практически здоровых детей 1 и 2группы здоровья, не болевших ОРИ в течение 2 и более месяцев до обследования.127Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту и гендернойпринадлежности (p>0,05).В катамнезе обследовано 88 пациентов. Длительность катамнестическогонаблюдения определяласьтем временем, когда становилосьвозможнымверифицировать диагноз.Всем пациентам проводилось общеклиническое обследование, а именно:сбор и анализ анамнестических данных, осмотр, врачебное анкетированиеродителейпоПриложенииспециально1,рентгенографияобщийоргановразработанномуклиническийгруднойопроснику,анализклетки,крови;приведенномупопоказаниямкомпьютернаяв-спирометрия,определение общего и специфических IgE в крови, консультации специалистов(пульмонолог, аллерголог, оториноларинголог и др.).
Всем детям с длительнымкашлем (более 4 нед) вследствие аллергических заболеваний респираторноготракта (аллергический ринит, бронхиальная астма) проведено углубленноеобследование в условиях специализированного стационара, диагностическогоцентра.Диагностика заболеваний, сопровождающихся затяжным и хроническимкашлем, у обследуемых пациентов проводилась на основании полученныхклинико-анамнестическихданных,результатовдополнительныхметодовисследования, консультаций врачей-специалистов в соответствии с основнымиположениямиикритериямиклиническихрекомендаций,протоколов,национальных руководств, согласно действующим классификациям [18, 27, 81,96].Наряду с общеклиническими методами исследования всем пациентам былипроведеныкомпьютернаякапилляроскопияногтевоголожадляоценкифункционального состояния микроциркуляторного русла (цифровая камераокуляр «DCM 800»); оценка вариабельности сердечного ритма для определенияфункциональногосостояниявегетативнойнервнойсистемы(кардиоритмографический комплекс «Кардиовизор-6С», ООО «МКС», РФ);компьютернаябронхофонография(приборбронхофонографический128диагностический автоматизированный «Паттерн-01», МЭИ, РФ) для уточненияфункционального состояния респираторного тракта.В результате анализа клинико-анамнестических данных у пациентов синфекционно-воспалительным генезом кашля выявлено, что в клиническойструктуре патологии ЛОР-органов, сопровождающейся затяжным и хроническимкашлем (1 группа), острые и обострения хронических заболеваний верхнихдыхательных путей выявлялись практически с одинаковой частотой (54% и 46%,соответственно; p>0,05).
Затяжной и хронический кашель вследствие острых илиобострения хронических заболеваний ЛОР-органов с одинаковой частотойвстречался во всех возрастных группах (у 54% и у 46%, соответственно; р>0,05).Повторные эпизоды затяжного и хронического кашля чаще обнаруживались удетей с хроническими заболеваниями ЛОР-органов по сравнению с его острымтечением (у 41% и 18%, соответственно; p<0,05).В клинической структуре длительного кашля (более 4 нед) вследствие ОРИНДП (2 группа) преобладал острый обструктивный бронхит (ООБ) (у 38%). У 1/3пациентов длительный кашель (затяжной и хронический) развивался в результатеострого трахеита легкой (у 19%) и средней тяжести (у 11%).
Кашель более 4недель был выявлен вследствие острого простого бронхита у 13%; в результатепневмонии средней тяжести – у 19% детей 2 группы. Длительный (более 4 нед)кашель вследствие ОРИ НДП достоверно чаще диагностировался у детей ввозрасте от 2 до 7 лет в отличие от пациентов более старшего возраста (у 62% и у38%, соответственно; р<0,05).Среди пациентов с длительным кашлем (более 4 нед) аллергического генеза(3, 4 группы) БА была диагностирована более чем у половины (у 67%), кроме тогоее кашлевой вариант установлен у 17% детей с аллергическими заболеваниямиреспираторного тракта (АЗРТ). При сравнительном анализе выявлено, что у детеймладше 7 лет практически с одинаковой частотой диагностировались как АР, таки БА (у 19% и у 25%, соответственно; p>0,05). Однако частота встречаемости БАбыла существенно выше у детей старше 7 лет по сравнению с АР (у 42% и у 15%,соответственно; p<0,05).129Таким образом, среди причин затяжного и хронического кашля выявленавысокая частота встречаемости аллергических заболеваний респираторноготракта (у 43% детей) наряду с инфекционно-воспалительной патологиейдыхательной системы (у 45% пациентов).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
