Диссертация (1174237), страница 21
Текст из файла (страница 21)
ед.;Nkc менее 0,9 усл. ед## Параметры при оценке вариабельности сердечного ритма [25-75‰]: SDNN в пределах 35,354,7 мс; HF в пределах 33,4-56,8%; LF в пределах 23,1-42,6%### Параметры компьютерной бронхофонографии (КБФГ): ϕ3≥0,011 усл.ед.118В случае если кашель сохраняется или усиливается, выявляются те илииные «тревожные симптомы», дальнейшее углубленное обследование пациентаможет потребоваться и раньше указанного срока согласно соответствующемуалгоритмудиагностикизаболеваний,сопровождающихсязатяжнымихроническим кашлем в сочетании с явной клинической симптоматикой (рис.
25).Для своевременной диагностики кашлевого варианта БА у детей сзатяжнымилихроническимкашлембездругойявнойклиническойсимптоматики, с учетом высокой диагностической значимости и специфичности,целесообразно исследование функциональных параметров микроциркуляторногорусла и вегетативной нервной системы. В случае если L более 114,0 мкм; Kiaменее 0,9 усл. ед.; Nkc менее 0,9 усл.
ед., SDNN в пределах 35,3-54,7 мс; HF впределах33,4-56,8%;углубленноеLFвобследованиевпределах23,1-42,6%условияхпациентунеобходимоспециализированногоотделения,диагностического центра с обязательным исследованием функциональныхпараметров дыхательной системы: пациентам до 6 лет - при помощикомпьютерной бронхофонографии, с 6 лет – также и компьютерной спирометрии(рис. 25).При сочетании кашля длительностью более 4 недель с признакамипатологии верхних дыхательных путей (наличие выделений из носовых ходов;стекание слизи по задней стенке глотки, ее зернистость и др.) у пациента можнопредположить острое или обострение хронического заболевания ЛОР-органовинфекционного генеза. При наличии у ребенка наряду с вышеуказаннымиклиническимисимптомамиотягощенногоаллергологическогоанамнеза,повышенного уровня общего IgE в крови, нормальных значений функциональныхпоказателей респираторного тракта в совокупности с изменениями параметровмикроциркуляторного русла (L более 114,0 мкм; Kia менее 0,9 усл.
ед.; Nkc менее0,9 усл. ед.) и вегетативной нервной системы (SDNN в пределах 35,3-54,7 мс; HF впределах33,4-56,8%;LFваллергический ринит (рис. 25).пределах23,1-42,6%)можнопредположить119Затяжной (от 4 до 8 недель) или хронический (более 8 недель) кашельСбор и анализ акушерского, генеалогического, социального анамнеза; исключить воздействие факторов внешней среды(табачного дыма и других аэрополлютантов); наличие /отсутствие повышения температуры тела, уточнение особенностейкашля, эффективности ранее проводимой терапии и др., общеклиническое обследованиеКашель в сочетании с другими клиническими симптомамиНаличие патологических клинических симптомов со стороныверхних дыхательных путейдаотягощенныйаллергоанамнез+ повышенныйуровень общегоIgEданетнетПневмония*Наличие патологических изменений при рентгенографии органовгрудной клеткиданетОценка функционального состояния органов дыхания: ОФВ1<85%;ϕ3≥0,0112; бронхолитический тест «+», +отягощенный аллергоанамнезОстрое илиобострениехроническогозаболеванияЛОР-органовинфекционногогенеза*Измененияпараметров КС#,2 иВСР##,2Аллергический ринит*,обследование, лечениеданетИзмененияпараметров КC#,2 иВСР##,2Затяжнойбронхит*При повторныхэпизодах провестиуглубленноеобследование,антибактериальнуютерапиюХроническиенеспецифическиезаболевания легких*Туберкулез*Аспирацияинородного тела вдыхательные пути*Осмотр врачом не реже 1 раза в 2 недели.Начало лечения ИГКСБронхиальная астма*,обследование,лечениеРазрешение кашля через2-3 неделиданетОтмена ИГКС, пересмотр «тревожных симптомов»1,углубленное обследование*Психогенный кашель*Гастроэзофагеальнаярефлюксная болезнь*Другие болеередкие причины*,**Рисунок 25.
Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихсязатяжным и хроническим кашлем в сочетании с явной клинической симптоматикой удетейПримечание: 1, 2, 3, *, **, #, ##, ### см. на рис. 24.120Для подтверждения диагноза в данном случае будет показана консультацияоториноларинголога, углубленное обследование в условиях диагностическогоцентра.При кашле длительностью более 4 недель, в сочетании с другимиклиническими симптомами и патологическими изменениями при рентгенографииорганов грудной клетки необходимо дифференцировать пневмонию; врожденныеи наследственные заболевания легких; туберкулез; аспирацию в дыхательныепути инородного тела и др.При отсутствии изменений на рентгенограмме органов грудной клеткидетям с затяжным и хроническим кашлем в сочетании с отягощеннымаллергологическим анамнезом, другими патологическими симптомами состороныреспираторноготрактапоказаноисследованиефункциональныхпараметров дыхательной системы.
При выявлении симптомов обратимойбронхиальной обструкции по результатам осмотра и оценки функциональныхпараметровдыхательнойсистемы(ОФВ1<85%;ϕ3≥0,011усл.ед.;бронхолитический тест «+») в совокупности с изменением функциональныхпоказателеймикроциркуляторногоруслаподаннымкомпьютернойкапилляроскопии (L более 114,0 мкм; Kia менее 0,9 усл. ед.; Nkc менее 0,9 усл.ед.) и вегетативной нервной системы по данным ВСР (SDNN в пределах 35,3-54,7мс; HF в пределах 33,4-56,8%; LF в пределах 23,1-42,6%) возможно предположитьдиагнозБА.Приотсутствиимедицинскихресурсовдлядальнейшегообследования врачебной комиссией с обязательным участием аллерголога и/илипульмонолога может быть эмпирически назначено лечение (ингаляционныеглюкокортикостероиды курсом в течение 3 месяцев) с врачебным контролем ипереоценкой симптомов каждые 2 недели [81, 156, 210].
Положительный эффектот терапии будет являться подтверждением диагноза БА.Сочетание клинических признаков ОРИ НДП с нормальными значениямифункциональных параметров дыхательной системы у ребенка с кашлем более 4недель может свидетельствовать о затяжном течении бактериального бронхита. Вданном случае при соответствующих изменениях лабораторных показателей121будет показан курс антибактериальной терапии в соответствии с действующимиклиническимирекомендациями,национальнымируководствами.Приеенеэффективности, а также при развитии повторных эпизодов бронхита сзатяжным течением пациенту необходимо провести углубленное обследование.При исключении наиболее частых причин затяжного и хронического кашлянеобходимпересмотрклиническихсимптомов,выявление«тревожныхпризнаков».
А при их отсутствии следует продолжить диагностический поисксредименеераспространенныхиредкихзаболеваний,такихкакгастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, психогенный кашель и др. В случаяхчастичного улучшения на фоне назначенного лечения необходимы диагностика ипоследующая терапия сопутствующих причин возникновения кашля.Приводим клинические примеры применения разработанного способадифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся затяжным ихроническим кашлем у детей.Клинический пример №3Мальчик М., 6 лет. Родился от 2 беременности, протекавшей на фонетоксикоза 1 половины, ОРВИ в 38 недель. Роды 2, срочные, ребенок родился соднократным нетугим обвитием пуповиной вокруг шеи.
Оценка по шкале Апгар8/9 баллов. Наследственность отягощена по аллергопатологии по материнскойлинии (у бабушки – бронхиальная астма; у двоюродной сестры пациента аллергический ринит). Семья проживает в частном доме, есть собака,гипоаллергенный быт не соблюдается: постель ребенка содержит пуховуюподушку и шерстяное одеяло, отец ребенка курит. Из анамнеза известно, что срождения у мальчика периодически отмечается гиперемия и сухость кожи нащеках. Дважды (в 3 г. и 3 г.7 мес) мальчик перенес острую аллергическуюреакцию по типу крапивницы. 3 раза перенес обструктивный бронхит (в возрасте3, 4 и 5 лет). С 3 лет периодически беспокоит кашель, в том числе, в ночноевремя.Последнее ухудшение на протяжении 4 недель до данного обследования,которое развилось после перенесенной острой респираторной инфекции,сопровождавшейся повышением температуры тела до 38,6°С, яркой гиперемией изернистостью задней стенки глотки, обильными серозными выделениями износовых ходов, частым, малопродуктивным, приступообразным кашлем,умеренной одышкой экспираторного характера (ЧД до 30 в мин), сухими ивлажными среднепузырчатыми хрипами в легких с обеих сторон (по даннымосмотра участкового педиатра).
Амбулаторно проведены рентгенография органов122грудной клетки, общий клинический анализ крови - патологии не выявлено.Несмотря на проведенное лечение, у мальчика сохранялся редкий, умеренный,малопродуктивный кашель, с вязкой, скудной мокротой слизистого характера.При обследовании ребенка выявлено состояние средней тяжести.Температура тела – 36,5°С. Кожа бледная, сухая, чистая. Задняя стенка глотки снеяркой гиперемией. Носовое дыхание свободное, отделяемого нет. ЧД – 24 вмин. При перкуссии легких определялся коробочный звук с обеих сторон, безлокальности. При аускультации легких дыхание жесткое, проводилось во всеотделы, выслушивались единичные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон,локальности нет. Со стороны других органов и систем без патологии.Сучетоманамнестическихданныхпроведены:компьютернаякапилляроскопия ногтевого ложа, компьютерная бронхофонография, оценкавариабельности сердечного ритма с определением следующих показателей:условия гипоаллергенного быта (ГА) не соблюдает – 101; длина периваскулярнойзоны (L) – 132,1 мкм; неравномерность калибра капилляров (Nkc) – 0,88;коэффициент акустического компонента работы дыхания в высокочастотномдиапазоне (ϕ3) – 0,018; мощность спектра низкочастотного компонентавариабельности сердечного ритма (LF) – 25,5%; мощность спектравысокочастотного компонента вариабельности сердечного ритма (HF) – 54,0%.С учетом полученных данных были вычислены диагностические коэффициентыпо формулам:D1 =(-31508,0)+550,9×101+36,8×132,1+2823,0×0,88+(-5863,7)×0,018++(-1,0)×25,5+5×54,0 =31677,4;D2 =(-30795,8)+ 545,4×101+35,9×132,1+2765,4×0,88+(-5693,1)×0,018++(-0,9)×25,5+4,8×54,0=31599,3;При сравнении полученных значений диагностических коэффициентов (D1=31677,4 и D2 =31599,3), D1>D2, следовательно, у данного пациента с большейвероятностью можно было диагностировать бронхиальную астму.Через 2 месяца в амбулаторных условиях было проведено комплексноеаллергологическое обследование, в результате которого диагноз бронхиальнаяастма легкой степени, персистирующее течение был полностью подтвержден.Клинический пример №4Девочка П., 8 лет.
Родилась от 2 беременности, протекавшей на фонетоксикоза в первой половине, анемии в 3-м триместре. Роды 2, срочные. Оценкапо шкале Апгар 8/9 баллов. Период новорожденности – без особенностей.Психомоторное развитие в раннем возрасте без отклонений. Перенесла в 3 года –ветряную оспу, с 4-х лет на диспансерном учете у ЛОР-врача по поводухронического аденоидита; ОРИ – 3-4 раза в год. Наследственность не отягощена.Гипоаллергенный быт не соблюдается: в квартире - домашние животные (кошка),ковры, книги на открытых стеллажах.Из анамнеза заболевания выявлено, что на продолжении 4 недель девочкубеспокоит умеренный, редкий, малопродуктивный кашель.
Ухудшение всостоянии (после контакта с больным острой респираторной инфекцией)123отмечено в течение 3 дней до проведения данного обследования, а именно:подъем температуры тела выше 38°С, усиление катаральной симптоматики состороны носоглотки, усиление кашля, который стал более частым, с отхождениемвязкой мокроты. Девочка была направлена на госпитализацию впульмонологическое отделение.При обследовании ребенка в условиях стационара выявлено состояниесредней тяжести.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
