Диссертация (1174237), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Если у пациента с затяжным/хроническим кашлем определено, что значение D1 больше D2, то с большейвероятностью можно диагностировать бронхиальную астму. Специфичностьданных показателей составила 90,63% при диагностической точности 87,04%[119, 124, 128].Для дифференциальной диагностики аллергического и инфекционновоспалительногогенезазатяжногоихроническогокашлявследствиереспираторных заболеваний верхних дыхательных путей, при помощи прямогопошагового дискриминантного анализа установлено 6 значимых клиникофункциональных параметров: подъем температуры тела выше 37,5оС (Т);усиление кашля при физической нагрузке (ФН); длина периваскулярной зоны (L);коэффициент извитости артериальной части капилляра (Kia); стандартное113отклонение от средней величины кардиоинтервалов (SDNN) и уровень общего IgEв сыворотке крови, дискриминирующих выборку на 2 группы, и позволяющихпровести дифференциальную диагностику затяжного и хронического кашляинфекционно-воспалительногоиаллергическогогенезавследствиереспираторных заболеваний верхних дыхательных путей у детей (табл.
21).Таблица 21Итоги анализа дискриминантной функции при затяжном и хроническом кашлеинфекционно-воспалительного и аллергического генеза вследствие респираторныхзаболеваниях верхних дыхательных путей у детейУилкса Лямбда: 0,09609 приближ. F (6,34)=53,304 p< 0,00001ПоказателиУилксаЛямбдаЧастнаялямбдаFвключитp-уровеньТолерантность1-толер.(Rквадрат)Т0,1744150,55094927,7120,0000080,7630,237ФН0,1324230,72565412,8540,0010440,6410,359L0,1320500,72770412,7220,0010980,70960,290Kia0,1308480,73439212,2970,0012970,9430,057SDNN0,1136490,8455346,2110,0177300,7610,239IgE0,1131820,8490176,0460,0191820,7330,267Далее была проведена процедура классификации, результатом которойявился расчет констант и коэффициентов функции классификациипризатяжном/хроническом кашле инфекционно-воспалительного и аллергическогогенеза вследствие респираторных заболеваний верхних дыхательных путей удетей (табл.
22).114Таблица 22Значения констант и коэффициентов функции классификации при затяжном ихроническом кашле инфекционно-воспалительного и аллергического генеза вследствиереспираторных заболеваниях верхних дыхательных путей у детейЗатяжной и хронический кашельЗатяжной и хронический кашельинфекционно-воспалительного генезааллергического генезаПоказателиУровеньПоказателиУровеньa1+2302,0b1+2287,0a2-88,0b2-78,0a3+3,0b3+4,0a4+4188,0b4+4089,0a5+2,0b5+2,0a6+6067,0b6+6049,0C1-421353,0C2-418903,0С использованием данных параметров вычислялись диагностическиекоэффициенты по формулам дискриминантных уравнений:D1 =С1+a1×Т+а2×ФН+a3×L+а4×Kia+a5×SDNN+a6×IgE;D2 =С2+b1×Т+b2×ФН+b3×L+b4×Kia+b5×SDNN+b6×IgE, гдеС1 и С2 – константы;a1-6 – коэффициенты, рассчитанные для пациентов с кашлем инфекционновоспалительного генеза при заболеваниях верхних дыхательных путей;b1-6 – коэффициенты, рассчитанные для пациентов с затяжным и хроническимкашлем аллергического генеза при заболеваниях верхних дыхательных путей;Т – подъем температуры тела выше 37,5оС (101 – нет, 102 – есть);ФН – усиление кашля при физической нагрузке (101 – нет; 102 – есть);L – длина периваскулярной зоны в мкм;Kia – коэффициент извитости артериальной части капилляра в условныхединицах;SDNN – стандартное отклонение от средней величины кардиоинтервалов в мс;IgE – уровень общего иммуноглобулина Е в сыворотке крови (101 – в пределахвозрастной нормы; 102 – повышен).115После их вычисления (D1 и D2) по представленным формулам сравнивализначения.
При этом если у пациента с затяжным/хроническим кашлем значениеD1 больше D2, то с большей вероятностью можно диагностировать заболеваниеинфекционно-воспалительного генеза; при уровне D1 меньше D2 - аллергическоезаболеваниереспираторноготракта.Специфичностьданныхпоказателейсоставила 92,86% при диагностической значимости 83,3% [119, 126, 129].Сравнительный анализ полученных клинико-функциональных данных удетей с затяжным и хроническим кашлем различного генеза позволил намразработать научно обоснованные алгоритмы дифференциальной диагностикипри затяжном и хроническом кашле у детей от 2 до 17 лет (рис. 24, 25),определяющие направления дифференцированной терапии.При реализации данного алгоритма с целью диагностики заболеваний,сопровождающихся затяжным и хроническим кашлем, на первом этапенеобходимо проанализировать данные анамнеза (акушерский, генеалогический,аллергологический, социальный идр.); определить характер и степеньвыраженности патологических симптомов, сопровождающих кашель со стороныдыхательной и других систем, наличие температурной реакции; выявитьнеблагоприятные факторы внешней среды (пассивное/активное табакокурение,воздействие других аэрополлютантов и др.); оценить комплаентность пациента иэффективность ранее проводимой терапии и др.На данном этапе немаловажное значение приобретает детальное уточнениехарактеристик кашля.
При выявлении «тревожных симптомов» необходимоприступить к обследованию пациента согласно соответствующего алгоритма (рис.24, 25) [68, 118].Всем пациентам с затяжным и хроническим кашлем наряду с проведениемобщеклинического лабораторно-инструментального обследования (общий анализкрови; анализ кала на гельминты, простейшие и др.) показана рентгенографияорганов грудной клетки; при необходимости - определение уровня общего испецифических IgE в крови; консультации специалистов (пульмонолога,116аллерголога, оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра и др.). Приналичии соответствующих медицинских ресурсов необходимо проведениекомпьютерной бронхофонографии, капилляроскопии ногтевого ложа, оценкивариабельности сердечного ритма.
При диагностических затруднениях показанообследование в условиях диагностического центра или специализированногоотделения стационара (аллергологического, пульмонологического и др.).Приизмененийотсутствииприявнойклиническойсимптоматики,лабораторно-инструментальномпатологическихобследовании,измененийфункциональных показателей микроциркуляторного русла, вегетативной нервнойи дыхательной системы при затяжном кашле требуется период врачебногонаблюдения (до 8 нед) для того, чтобы решить вопрос о необходимостидальнейшего углубленного обследования. Если в течение этого времени кашельуменьшается или полностью купируется, то в случае перенесенного в анамнезеострогореспираторногозаболевания,постинфекционный генез (рис. 24).можнопредположитьего117Затяжной кашель (длительностью от 4 до 8 недель)Сбор и анализ акушерского, генеалогического, социального анамнеза; наличие /отсутствие повышениятемпературы тела, уточнение особенностей кашля, эффективности ранее проводимой терапии и др.,общеклиническое обследованиедаНаличие изменений при рентгенографии органов грудной клеткиданетНаличие «тревожныхсимптомов»1Изменения параметров КС#,3, ВСР##,3, КБФГ###,3нетВрачебное наблюдение до 8 недель2 с осмотром не реже 1 раза в 2 неделиПостинфекционныйкашель(в анамнезе перенесенное остроереспираторное заболевание)Кашель купировался илистал режеКашель усилился или появились«тревожные симптомы»1нетПерейти к алгоритму ведения при кашле в сочетании с другими клиническимисимптомамиРисунок 24.
Алгоритм дифференциальной диагностики заболеваний,сопровождающихся затяжным кашлем без других явных клинических симптомов удетейПримечание: 1 «тревожные симптомы» при затяжном и хроническом кашле:- анамнестические данные о начале кашля в периоде новорожденности, грудном возрасте, атакже начавшемся внезапно кашле; о наличии повторных пневмоний (одной локализации) иэпизодов влажного кашля длительностью более 8 нед.; о наличии врожденных пороков сердца,о длительном приеме лекарственных препаратов и др.;- лихорадка, нарушение самочувствия, потливость, одышка (особенно в покое или ночноевремя); отделение гнойной мокроты; кровохарканье; цианоз; трудности при приеме пищи;снижение массы тела; замедление роста и др.;- патологические клинические респираторные симптомы при осмотре;- патологические изменения при лабораторных и инструментальных методах обследования.2При наличии данных за коклюшную, микоплазменную, хламидийную инфекцию –назначение этиотропной и симптоматической терапии, при необходимости госпитализация вспециализированное отделение для дальнейшего лечения.3Данные исследования проводятся при наличии медицинских ресурсов.* При необходимости консультации специалистов (пульмонолога, аллерголога,оториноларинголога, гастроэнтеролога, фтизиатра и др.), обследование и лечение в условияхдиагностического центра или специализированного отделения.** Отогенный кашель, кашель вследствие гиперсаливации, хронической сердечно-сосудистойпатологии и др.# Параметры капилляроскопии ногтевого ложа (КС): L более 114,0 мкм; Kia менее 0,9 усл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
