Диссертация (1174237), страница 11
Текст из файла (страница 11)
В то же время он имел место у половины пациентов с БА (у 54%), укоторых триггерным фактором в развитии последнего обострения заболевания и,как следствие, длительного кашля являлась ОРИ. Достоверных различий клиникофункциональных особенностей у пациентов с БА (4 группа) в зависимости отналичия клинических проявлений ОРИ не получено (р>0,05).Для детей 3 группы (АР) при объективном обследовании были характерныкатаральные симптомы со стороны верхних дыхательных путей в виде гиперемии,60зернистости задней стенки глотки и стекания слизи по ней (у 68%); увеличенияминдалин (у 15% - 1 степени, у 77% - 2 степени, у 8% - 3 степени); затрудненияносового дыхания (у 100%).
У большинства из них отмечалось легкоезатруднение носового дыхания (у 59%) со скудным, вязким отделяемымслизистого характера (у 43%) (табл. 7).У многих пациентов с кашлем вследствие БА (4 группа) отмечаласьумеренная экспираторная одышка (у 74%); при перкуссии легких – с обеих сторонкоробочный оттенок перкуторного звука; при аускультации легких – с обеихсторон жесткое дыхание с удлиненным выдохом (100%), сухие свистящие (у42%), средне- и мелкопузырчатые (у 33%) хрипы диффузного характера.Данное обострение БА у большинства детей (у 81%) было легкой степени(p<0,05). Однако у 19% пациентов 4 группы был диагностирован приступ среднейстепени тяжести, что требовало госпитализации и включения в терапиюингаляционныхглюкокортикостероидовнарядусселективнымибета-2адреномиметиками.В ходе исследования был отмечен важный факт, что у 17% пациентов сАЗРТ бронхиальная астма клинически проявлялась только длительным (затяжными хроническим) кашлем, без явных клинических признаков бронхиальнойобструкции, т.е.
кашлевым вариантом БА. При этом кашель у детей был частым,умеренным по интенсивности.При оценке данных лабораторного исследования более чем у третипациентов с кашлем вследствие АЗРТ (3 и 4 группы) выявлена умереннаяэозинофилия в общеклиническом анализе крови – 12 [5-16] % (у 42%) и более чему половины детей (у 72%) - повышенный уровень общего IgЕ в сыворотке крови135 [87-260] МЕ (p3-4<0,05) (Me [25-75‰]).Все пациенты с затяжным и хроническим кашлем аллергического генеза (3и 4 группы) были обследованы в условиях специализированного отделения(аллергологическое, пульмонологическое), либо в диагностическом центре дляуточнения диагноза.61Таблица 7Выраженность основных клинических симптомов у пациентов с затяжным ихроническим кашлем аллергического генеза (балльная оценка)ГруппаАллергический ринитБронхиальная астмаКлинические особенности(3 группа) (n=39), (n/%)(4 группа) (n=78), (n/%)Степень затруднения носового дыхания0 баллов – нет0/0*1 балл - слегка затруднено23/59*2 балла – умеренно затруднено16/41*3 балла – резко затруднено0/0Наличие отделяемого из носовых ходов55/71*23/29*0/0*0/00 баллов – выделений нет17/44*1 балл – скудное вязкое отделяемое17/44*2 балла – умеренное отделяемое2/5*3 балла – обильное отделяемое3/7*Интенсивность сухого кашля55/71*23/29*0/0*0/0*0 баллов – нет1 балл - редкий2 балла – умеренный3 балла – сильный29/74*7/18*3/8*0/0*Интенсивность влажного кашля27/35*23/29*23/29*5/7*0 баллов – нет1 балл - редкий2 балла - умеренный3 балла – сильный10/26*9/24*18/45*2/5*Сухие хрипы в легких50/64*10/13*18/23*0/0*0 баллов – хрипов нет1 балл – единичные хрипы, прифорсированном дыхании2 балла – умеренное количествохрипов3 балла – диффузныемножественные хрипы39/100*45/58*0/0*19/24*0/0*14/18*0/00/0Влажные хрипы в легких39/100*0 баллов – хрипов нет52/67*1 балл – единичные хрипы, при0/0*21/27*форсированном дыхании2 балла – умеренное количество0/0*5/6*хрипов3 балла – диффузные0/00/0множественные хрипыДостоверность различий показателей по критерию Манна-Уитни: *- между 3 и 4 группами,p<0,05.62При этом у 54% пациентов методом кожного аллерготестирования,определенияуровняспецифическихиммуноглобулиновЕустановленаполивалентная сенсибилизация.
У остальных пациентов (46%) выявленамоновалентная сенсибилизация: у 22% - пыльцевая, у 14% - бытовая, у 6%эпидермальная, у 4% - пищевая.Всем детям старше 5 лет с длительным кашлем (более 4 нед) вследствиеАЗРТ было проведено исследование функции внешнего дыхания методомкомпьютерной спирометрии. При этом у 47% из них наблюдались признакивентиляционных нарушений по обструктивному типу - объем форсированноговыдоха за 1 секунду составил 72 [68-76]% от должных значений.В результате обследования выявлено, что у 82% пациентов 3 и 4 группыдиагноз был установлен до включения их в данное исследование (р3-4>0,05).
Прианализе эффективности проводимого ранее лечения более чем у половины из них(у 59%) наблюдался недостаточный объем базисной терапии (р3-4>0,05). В 41%случаев нерациональность лечения была связана с отсутствием комплаенса спациентом и его родителями (выполнение назначений врача не в полном объеме,нарушение техники введения препарата) (р3-4>0,05). Важно отметить, чтопричиной длительного течения кашля (более 4 нед) у 18% детей 3 и 4 группыбыланесвоевременнаядиагностиказаболевания(аллергическийринит,бронхиальная астма), в том числе вследствие поздней обращаемости пациентов (в12% случаев) (p3-4>0,05).Отсутствие дифференцированного подхода к назначению терапии всовокупности с воздействием установленных негативных факторов внешнейсреды, несомненно, оказывало влияние на увеличение частоты и тяжестиобострений аллергических заболеваний респираторного тракта, и как следствие,на длительность кашля у пациентов с этой патологией.В результате проведенного клинического обследования всем детям сдлительным кашлем (более 4 нед) вследствие АР (3 группа) и БА (4 группа), в томчислееекашлевогоруководствам,варианта,клиническимсогласнорекомендациямдействующимбыланациональнымпроведенабазисная63противоаллергическаягипоаллергенныетерапия[81,элиминационные96].Попоказанияммероприятия(диета,назначеныусловиябыта),ингаляционные глюкокортикостероиды, антилейкотриеновые препараты, местные(интраназальные)глюкокортикостероиды,антигистаминныепрепараты2поколения и др.
[210]. На фоне целенаправленного дифференцированного леченияв течение 2-4 недель отмечался положительный клинический эффект: у пациентов3 группы патологическая симптоматика, в том числе кашель, купировалась через15 [10-18] дней, 4 группы – через 12 [8-16] дней (Me[25-75‰]) (р>0,05). Наличиеположительногоэффектаврезультатеназначениябазиснойпротивовоспалительной терапии является подтверждением аллергического генезакашля, в том числе диагноза бронхиальной астмы, особенно при ее кашлевомварианте.При проведении корреляционного анализа клинических особенностей удетей с затяжным и хроническим кашлем вследствие АЗРТ выявленыдостоверные связи в 3 группе - между частотой возникновения ОРИ и наличиемотягощенного собственного атопического анамнеза (r=0,5; p<0,05); в 4 группе между степенью антигенной нагрузки в помещении, где проживает ребенок ичастотой сухого кашля (r=0,37; p<0,05); отягощенной наследственностью поаллергопатологии и интенсивностью сухого кашля в баллах (r=0,36; p<0,05).Таким образом, при комплексном анализе клинико-анамнестическихданныхупациентовсзатяжнымихроническимкашлемвследствиеаллергических заболеваний респираторного тракта (3 и 4 группы) выявлено, что- вклиническойструктурекашляаллергическогогенезапреобладаетбронхиальная астма (64%), частота встречаемости которой с возрастомувеличивается;- установленныенегативныефакторыиихсовокупность,аименно:неблагоприятные условия проживания с высокой антигенной нагрузкой;пассивное табакокурение; отягощенная наследственность по аллергопатологииисобственныйположительныйатопическийанамнез;коморбидные64заболевания; отсутствие или недостаточная эффективность базисной терапии;низкий комплаенс с пациентом и его родителями; поздняя диагностиказаболевания способствуют более длительному течению кашля и его частымповторным эпизодам при аллергических заболеваниях респираторного тракта;- сухой кашель характерен преимущественно для бронхиальной астмы в отличиеот детей с аллергическим ринитом, у которых чаще выявляется его влажныйхарактер, при этом достоверно значимых различий по его интенсивности ичастоте возникновения у них не получено;- высокая частота встречаемости кашлевого варианта бронхиальной астмы средивсех обследованных пациентов с АЗРТ (у 17%), который клиническипроявляется только длительным (более 4 нед), частым, умеренным поинтенсивности кашлем без явных признаков бронхиальной обструкции,являетсяобоснованиемдляразработкидополнительныхклинико-функциональных критериев для диагностики БА и своевременного назначениядифференцированной терапии.3.1.3.
Клиническая характеристика детей с редкими причинами кашляУ обследованных пациентов среди причин затяжного и хронического кашлябыли диагностированы и более редкие по частоте, такие как вторичныйхронический бронхит (n=13), коклюш (n=13), неврогенный (n=1) и психогенный(n=4) кашель, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (n=2), инородноетело дыхательных путей (n=1).Среди пациентов с затяжным и хроническим кашлем на фоне вторичногохронического бронхита (n=13) у 3 детей была диагностирована первичнаяцилиарная дискинезия, у 10 – муковисцидоз.
Для подтверждения диагноза детибыли обследованы в условиях специализированного стационара.У всех пациентов с муковисцидозом (n=10) в возрасте от 2 до 14 летотмечался отягощенный антенатальный (гестозы, угроза преждевременных родов,анемия, ОРИ во время беременности, обострение хронических заболеваний уматери и др.) и интранатальный анамнез (слабость родовой деятельности;65родостимуляция;родыпутемпреждевременноеизлитиеКесареваоколоплодныхсечения;водиобвитиедлительныйпуповиной;безводныйпромежуток, преждевременные, стремительные роды и др.). У 3 из них в раннемнеонатальном периоде был диагностирован меконеальный илеус, у 7 –внутриутробная двухсторонняя пневмония. Обращал на себя внимание раннийвозраст дебюта (4 [2-6] мес, Me[25-75‰]) и частые повторные эпизоды ОРИнижних дыхательных путей (острые бронхиты, пневмонии) (до 8 раз в год),сопровождающиеся длительным кашлем и нередко требующие госпитализации (в90% случаев), в виду тяжелого, упорного течения с двухсторонним поражениемлегких.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
