Диссертация (1140915), страница 9
Текст из файла (страница 9)
– 61,8%), что согласуется сприводимыми в литературе показателями [Zizook S. et al., 1997; Spitzer C. et al.,1999].Гендерные различия отчасти объясняются инволюционным «пиком» распространенности депрессий у женщин, что принято связывать с воздействием нейроэндокринных факторов. Второй возрастной «пик» – после 65 лет связан как сэтой причиной, так и с гендерными особенностями медицинского поведенияженщин (они чаще обращаются за помощью) [Kafanelis B.V., 2009], а также сбольшей продолжительностью жизни женщин и их повышенной уязвимостью кстрессогенным воздействиям [Maciejewski P.K.
et al., 2000; Schmidt P.J. et al.,2004; Vindhya U., 2007; Ussher J.M., 2010].Отметим также, что социо-демографический профиль пациентов обследованной выборки в целом сопоставим с соответствующими характеристиками, полученными в результате переписи населения РФ (2010), а по уровню образованияпревосходит среднестатистические значения. В частности, обследованные больные чаще имели высшее образование (69% против 28,0%; р<0,05).
Достоверно более низкая доля состоящих на момент обследования в браке (34,5% против 57,8%;р>0,05) соотносится с более высокой долей овдовевших (36,4% против 11,5%;р<0,05). Такое распределение по семейному статусу отражает связь с воздействием психотравмирующих событий (утрата супруга) и отчасти – связью с повозрастным распределением в изученной выборке.Показатели, отражающие (несмотря на смещение выборки к преобладаниюпожилых) профессиональную активность пациентов, свидетельствуют об их до-43статочно высокой социальной адаптации, тем более, что они выходят за границывозрастных ограничений (даже пенсионеры по возрасту – 10 из 18 – продолжаютработать, причем без снижения квалификации).В качестве события, «запускающего» депрессию, в настоящем исследованиирассматриваются исключительно «удары судьбы» [Schneider K., 1925] - смертьродителей, супруга, ребенка23, развод, любовная драма, приравниваемые современными исследователями [Ениколопов С.Н., 1998; Holmes Т.Н., Rahe R.H., 1967;Mazure K.M.
et al., 1995] к категориям катастрофических и экстремальных стрессовых воздействий.Длительность психогенных депрессий (в среднем 16±6,7 мес) в изученныхслучаях соотносится с приводимыми в литературе [Horowitz M. et al., 1993; ZisookS., Schuchter S.R. et al. 1997] хронологическими показателями как для патологических реакций тяжелой утраты – в среднем 13 мес., так и для затяжных расстройств адаптации – 24 мес.Течение реактивной болезни (включая психогении, перенесенные в прошлом) прослежено по данным анамнеза, медицинской документации и собственным наблюдениям, что позволило оценить динамику заболевания на протяжении5 – 15 лет; в среднем – 11,5 ± 3,6 лет.Оценка преморбидного склада пациентов, рассматриваемого в ряде исследований в качестве конституционального предрасположения к психогенному реагированию [Смулевич А.Б., 2015; Grilo C. M.
et al., 2010], проведена на основе критериев личностной патологии, сформулированных А.Б. Смулевичем (2012). При23Следует отметить, что изученные состояния не подчиняются ранговой иерархии, согласно которой тяжесть психогении снижается в направлении восходящего поколения [Middleton W. et al., 1997].44этом учитывалось принятое в DSM-5 кластерное распределение РЛ, а также ихальтернативная модель24.Распределение выявленных у пациентов изученной выборки личностных девиаций в соответствии с их типологической принадлежностью приводится в табл.3.Таблица 3.
Долевое распределение личностных аномалий (по кластерам,%) в изученной выборке (n=55).Кластерная принадлежность расстройствличностиКластер А:шизоидное РЛшизотипическое РЛКластер B:истерическое РЛ*нарциссическое РЛпограничное РЛКластер C:избегающее РЛананкастное РЛзависимое РЛЧисло больныхабс. (%)497,216,4196134,510,91,976312,710,95,5Примечание: * к истерическому отнесены РЛ сложной структуры – истеро-шизоидное – 4набл.
(7,3%), истеро-паранойяльное – 2 набл.(3,6%).Сразу же отметим, что по типологической структуре аномалии личности уобследованных распределялись по выделяемым в DSM-5 трем основным (A, B, C)кластерам. При этом зарегистрировано преобладание аномалий драматического(B) кластера. На сходные зависимости приводятся указания в литературе, посвя-24Речь идет о принятой в 2013 г.
к использованию версии этой классификации, в которой РЛ (как и в DSM-IV-TR)дифференцируются на приведенные кластеры. При этом в секции III DSM-5 (проект по дальнейшему совершенствованию классификации) представлена альтернативная модель РЛ, включающая исследовательские критерии: А– уровень функционирования аномальной личности, В - патологические черты личности, C, D – глубина и стабильность РЛ. Последние дифференцируются на следующие типы: антисоциальное, избегающее, пограничное,нарциссическое, обсессивно-компульсивное, шизотипическое.45щенной анализу ассоциации аффективной патологии с расстройствами личности[Симуткин Г.Г. и др., 2014; Kessler R.C.
et al., 2003; Lenzenweger M.F. et al., 2007].Соотношение стресс-индуцированных депрессий с выявленными у изученных пациентов аномалиями личности будет подробно обсуждаться при анализерезультатов исследования.Основной метод исследования – клинический, позволяющий детально проанализировать изучаемые психопатологические образования не только в статике,но и в динамике.Каждый пациент проходил также всестороннее соматическое обследование спривлечением дополнительных диагностических методов.
Больные с признакамитяжелой соматической и/или неврологической патологии исключались из исследования по итогам совместного обсуждения с квалифицированными врачами - терапевтом и неврологом, данных физикального обследования, результатов параклинических, лабораторных (клинические и биохимический анализы крови, мочи)и инструментальных методов. В число последних наряду со стандартными исследованиями (электрокардиографический, рентгенографический), включались МРТи ЭЭГ.Наряду с клиническим обследованием применялись психометрические методики.
Субъективный смысл понесенной утраты оценивался по формализованной«Шкале оценки жизненных событий» (The Appraisal of Life Events – ALE-scale[Ferguson E. et al., 1999]), предусматривающей возможность определения когнитивной и эмоциональной составляющей реакции на стресс. (Описание процедурыэтого фрагмента исследования приводится отдельно – в главе 3.)Выбор терапевтической стратегииосуществлялся на основе определения«мишеней» лечебных воздействий в соответствии с результатами анализа клинического материала.46Оценка психического статуса исходно и в динамике в процессе терапии проводилась с помощью стандартизованных психометрических шкал. Для регистрации депрессивных синдромов применялась Шкала Гамильтона для оценки депрессии – НDRS [Hamilton М., 1967], а также Шкала общего клинического впечатления (CGI).
Нежелательные эффекты в процессе терапии регистрировались пошкале оценки побочных эффектов (UCU - "Udvald for Kliniske UndersogelserScale") [Lingiaerde О., Ahlfots U., Bech Р., 1987]. Применялись русскоязычные валидизированные версии шкал.По признаку тяжести изученные депрессивные состояния исходно соответствовали легкому (7-15 баллов HDRS-21) – 7 набл., умеренному (16-27 баллов поHDRS-21) – 39 набл.
и тяжелому (> 27 по HDRS-21) – 9 набл. депрессивным эпизодам.Статистический анализ проводился с использованием прикладных статистических программ «IBM SPSS Statistics 21» и «Statistica 10». Для статистическойобработки данных использовались стандартные методы описательной статистики.Для проверки гипотез о значимости различий использовался непараметрическийкритерий U-test Манна-Уитни (в качестве достоверного рассматривался уровеньвероятности p<0,05), непараметрический анализ Крускала-Уоллиса. При оценкевзаимосвязей использовался ранговый коэффициент корреляции Спирмана. Данные представлены в виде M±m, где М – среднее арифметическое, а m – среднееквадратичное отклонение. Достоверность различий для параметрических величинопределялась с помощью t-теста Стьюдента, для непараметрических величин –при помощи критерия χ2.47ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ТИПОЛОГИЯ ПСИХОГЕННЫХДЕПРЕССИЙ (РЕАКЦИЙ ОСЛОЖНЕННОГО ГОРЯ)Состояния, впервые обозначенные R.
Sommer (1894) термином «психогения» (от нем. «erlebnisbedingt» - обусловленный переживаниями), и среди них –психогенные депрессии, несмотря на длительную историю их изучения, до сихпор остаются предметом дискуссии, в которой реакции тяжелой утраты (горя) фигурируют в качестве «яблока раздора».Наибольшие разногласия сопровождают обсуждение концепций, диаметрально противоположным образом интерпретирующих такие состояния.Первая [Freud S., 1917; Regier D.A. et al., 1998; Spitzer R.L., Wakefield J.C.,1999; Bonanno G.A., 2004; Wakefield J.C. et al., 2007; Wakefield J.C., 2012] – психологическая – психоаналитическая – трактует реактивные депрессии (реакциигоря) в качестве «нормальной реакции на стресс» и соответственно – постулируетвынесение таких реакций за пределы психической патологии. Такая позиция аргументируется возможностью спонтанного обратного развития реакций горя (иособенно при адекватной социальной поддержке) с течением времени без лечебных вмешательств.
Кроме того, исключение реакций «нормального» горя из классификации обеспечивает решение практических задач: снижения частоты депрессивных расстройств и соответственно – затрат на их лечение.Вторая модель [Bornstein Р., Claytоn Р.,1973; Кlerman G. et al., 1979; KendlerR.S., 1999; Helmchen H. et al., 2000; Calhoun L.G., Tedeschi R.G., 2006; AndrewsP.W., Thomson A., 2009] – клинико-эпидемиологическая, напротив, предлагаетобъединение реактивных депрессий с эндогенными на основе сродства на уровнегенетической подверженности, паттернов коморбидности, стереотипа развития.Отсутствует согласие и по вопросам понимания клинической природы реактивной депрессии. В рамках одного направления вслед за K.
Jaspers (1923) ве-48дущая роль в генезе психогений отводится стрессогенному событию (значимость,сила, длительность), что позволяет подразделять патологические реакции горяпо этому принципу на хроническую, подавленную и отсроченную [Parkes C.M.,1965]. С точки зрения сторонников другого направления, среди механизмов развития реактивной депрессии особое место принадлежит конституциональнойпочве и в этом контексте выдвигается представление, согласно которому реактивная депрессия «не является этиологическим диагнозом»[Akiskal H.S., 1985].Участие конституции («готовность» к психогении) рассматривается в свете концепций ключевого переживания [Kretschmer E., 1927]25, реакций в пределах ресурсов личности [Фелинская Н.И., 1968; Шостакович Б.В., 1997], модели личностно-событийной конгруэнтности (personality-life event congruence model of depression) [Morse J.Q., Robins C.J., 2005].В рамках каждого из направлений выдвигаются противоречивые, а нередкои несопоставимые представления, не обеспечивающие решения задач типологической дифференциации, определения прогноза, нозологической оценки и выборатерапии наблюдающихся в клинической практике стресс-индуцированных аффективных (депрессивных) расстройств и в их числе – реакций тяжелой утраты.В качестве рабочей гипотезы настоящего исследования выдвинуто положение, согласно которому механизмы формирования психогенных депрессий (реакций горя/тяжелой утраты) не могут расцениваться однозначно (т.е.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
