Диссертация (1140915), страница 8
Текст из файла (страница 8)
etal., 1997] признают значимость фактора уязвимости (vulnerability), полагая, чтоединственного, несущего угрозу события недостаточно, чтобы вызвать депрессивную реакцию, тем не менее, связь стресс-индуцированных депрессий с расстройствами личности непосредственно не рассматривается. Это обстоятельствоГ.М. ванн Прааг (2005) справедливо относит к минусам современных исследований стресса в психиатрии, поскольку оценка структуры личности должна являтьсяоблигатной составляющей научного анализа.Необходимо подчеркнуть, что и исследования, опирающиеся на модельконституционального предрасположения (второй подход), далеки от завершения.Характеристики личностных аномалий как фактора предиспозиции к формированию психогений (включая стресс-индуцированные депрессии) требуют дальнейшего изучения.Не получили окончательного эмпирического обоснования гипотезы, рассматривающие характеристики личностного склада в более широких пределах –не только как детерминанты, облегчающей воздействие стресса, но и как фактора36селекции триггера.
Речь идет о выдвинутой E. Kretschmer (1930) концепции ключевого переживания, объединяющую психогении (реактивные депрессии), манифестация которых возможна лишь при условии соответствия патогенного воздействия структуре преморбидной личности или ее отдельным дименсиям21. На современном уровне знаний такое соответствие концептуализируется с привлечением модели личностно-событийной конгруэнтности (personality-life event congruence model of depression) [Morse J.Q., Robins C.J., 2005].Однако клиническая концепция, позволяющая аргументированно интерпретировать вклад расстройств личности и акцентуаций характера как опосредующего механизма трансформации стрессогенного воздействия в депрессивное расстройство, до сих пор не сформулирована.Завершая анализ материалов, посвященных стресс-индуцированным депрессиям, необходимо подчеркнуть, что несмотря на все возрастающее числопубликаций и множество выдвигаемых при этом предположений, проблема далека от своего разрешения.
До сих пор не получили концептуального обоснованияряд имеющих ключевое значение аспектов патогенеза и клинической типологиипсихогений этого типа.Требуют решения вопросы определения индивидуальных предикторов развития психогенных расстройств депрессивного спектра, что не представляетсявозможным без дальнейшего детального изучения вклада личностной патологии васпекте взаимодействия с психической травмой. Перспективной задачей представляется построениетипологической систематики реактивных депрессий соценкой комплекса факторов, взаимодействующих в механизмах формированияэтих расстройств. Среди них – структура конституционального предрасположения21Положение о таком соответствии выдвигает и К.
Schneider (1946), по мнению которого «предрасположеннаяличность развивается на основе своих переживаний, которые она отбирает, приобщает, переплавляет в соответствии сих особой ценностью и смыслом». В комментарии к 13 изданию «Клинической психопатологии» К. Schneider (1986)G. Huber и G. Gross подчеркивают, подчеркивают, что для К. Schneider структура личности и еѐ аномальные реакций неразделимы.37– не только категориальная, но и дименсиональная, а также дифференциация (свыделениеминдивидуально значимых) триггерных воздействий, провоцирую-щих/обуславливающих формирование аффективных расстройств.38ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА,МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯНастоящее исследование выполнено в период с 2013 по 2015 гг. в Федеральном государственном бюджетном научном учреждении «Научный центр психического здоровья» (директор – проф.
Т.П. Клюшник). Клиническими базами исследования являются клиника отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств (руководитель – академик РАН, проф. А.Б.Смулевич) и психотерапевтическое отделение УКБ № 3 Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образованияПервого московскогогосударственного медицинского университета им. И.М.Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор – членкорреспондент РАН П.В. Глыбочко).В диссертации обобщаются результаты клинического (с привлечением эпидемиологического метода) анализа стресс-индуцированных депрессий (реакцийгоря), связанных с тяжелой утратой.Общая выборка, объединяющая клинический (n=55) и эпидемиологический(nк=280; nэ=232) фрагменты настоящего исследования, сформирована из числапациентов, проходивших стационарное лечение в базовых клиниках.В данной главе приводится характеристика клинической – основной – выборки исследования (55 набл.).
Анализ эпидемиологической выборки приводитсяв главе 4 диссертации.За основу синдромальной квалификации изученных стресс-индуцированных(реактивных) депрессий принята современная психопатологическая систематикадепрессий, построенная на базе транснозологической ритмологической модели[Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., 2015]. Согласно этой концепции, депрессияпредставляет собой «динамическую систему со сложной дименсиональной структурой, в которой соотношение элементов определяется аффинитетом («притяже-39нием») к центру (циркулярная меланхолия) или к одному из периферических полюсов (психогения – соматогения соответственно)».
Психогенные депрессии помещаются в наиболее удаленный от поля эндогенного притяжения круг и целиком реализуются в сфере влияния независимых осцилляторов (в изученных случаях – психическая травма, ассоциированная с личностными девиациями). Приэтом предполагается отсутствие жестких границ между наблюдаемыми формами,что позволяет учитывать широкий спектр эндоформных вариантов, которые врамках модели объединяются с психогенно обусловленной аффективной патологией и на всем протяжении синхронизированы с ритмом независимых осцилляторов, но испытывающих определенное притяжение к полюсу эндогенных расстройств.Для решения поставленных задач были сформулированы следующие критерии включения:1-соответствиепсихического статуса (либо на инициальных этапах,либо на всем протяжении) характеристикам психогений: депрессия развиваетсявслед за воздействием стресса (тяжелая утрата); в структуре синдрома доминирует психогенный комплекс;2 – распределение пациентов в широком диапазоне зрелого и пожилого возраста – от 30 до 65 лет22, что позволяет оценить проявления реактивной лабильности и динамики патохарактерологических и психогенных образований на достаточно длительном отрезке времени;3 – длительность психогенной депрессии – 6 - 12 мес и более;4 – информированное согласие пациента на участие исследовании.22Использованы установленные ВОЗ (1986, 2003) критерии возрастной периодизации.40Критерии исключения: признаки тяжелой психической патологии (психотические расстройства, когнитивное снижение в степени деменции, умственнаяотсталость), а также зависимости от психоактивных веществ и/или декомпенсации инвалидизирующего соматического заболевания, затрудняющие психопатологическое обследование.В соответствии с целью и задачами психопатологического исследованияпроцедура отбора предусматривала личное обследование всех пациентов авторомработы (сбор анамнестических сведений у больных и их родственников, а такжеданных из амбулаторных карт и другой медицинской документации) и последующей экспертной оценкой психической патологии у пациентов изучаемой выборки в рамках клинических разборов под руководством академика РАН А.Б.
Смулевича.Основной метод настоящего исследования – психопатологический дополнялся эпидемиологическим, позволяющим верифицировать валидность выявленныхклинических зависимостей с привлечением эпидемиологического подхода. (Описание процедуры эпидемиологического фрагмента исследования приводится отдельно – в главе 4.)Клиническая выборка настоящего исследования включает 55 больных (женщ.– 49 (89%), мужч.
– 6 (11%)). Возраст пациентов варьирует от 35 до 65 лет; средний возраст – 46,9±13,9 лет, медиана – 55 лет. Социо-демографические характеристики пациентов изученной выборки приведены в табл. 2.Предваряя обсуждение представленных в табл. 2 показателей, необходимоотметить,чтоприихсопоставленииссоответствующимисоцио-демографическими характеристиками, полученными в эпидемиологической выборкеисследования(клиническоеинтервью,проведенноепсихиатрами-экспертами с личным участием автора – 232 набл.), статистически достоверныхразличий по всем основным параметрам (гендерное распределение – женщин 89%41против 71,3%; средний возраст – 46,9±13,9 против 45,7±14,2 лет; образование –высшее 69% против 66,8%, среднее – 31% против 33,2%; профессиональный статус – работающие/учащиеся – 61,7% против 67,2% соответственно) не обнаружено.
Этот результат позволяет считать основную (клиническую) выборку настоящего исследования репрезентативной.Таблица 2. Распределение пациентов изученной выборки (n=55) по социо-демографическим характеристикам.ПоказательЧисло больныхабс. (%)ПолМужчиныЖенщиныВозрастСредний возраст, лет31-4041-5051-60св. 61ОбразованиеВысшееСреднее специальное6 (11)49 (89)46,9±13,98 (14,5)18 (32,7)19 (34,6)10 (17,2)38 (69)17 (31)Социальный статусСлужащиеРаботники сферы обслуживания,квалифицированные рабочиеПредпринимателиПенсионеры/инвалиды*Не работающие в трудоспособномвозрасте24 (43,6)6 (10,9)4 (7,2)18 (32,7) / 3 (5,4)-Семейный статусВ бракеРазведеныВдовы/вдовцыНикогда не состоял/а в браке19 (34,5)13 (23,6)20 (36,4)3 (5,5)Примечание: * речь идет об инвалидности по соматическому заболеванию.42Тот факт, что преобладающую долю (67,2%) в изученной выборке составляют лица зрелого и пожилого возраста – от 41 до 65 лет, объясняется условиямиформирования выборки (критериями включения).Можно видеть, что в большинстве случаев речь идет о женщинах зрелоговозраста, имеющих высшее образование (34 набл.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
