Диссертация (1140915), страница 7
Текст из файла (страница 7)
и др., 1982; Смулевич А.Б., 2009]. Отметим также вклад отечественных исследователей в систематическоеизучение психогений, наблюдающихся в судебно-психиатрической практике, разработку их классификации ипринципов экспертной оценки [Введенский И.Н., 1932, 1938; Бунеев А.Н., 1934; Беляков М.И., 1959; ФелинскаяН.И., 1968; Боброва И.Н., 1971; Иммерман К.Л., 1988; Шостакович Б.В.,1997]. Депрессии, связанные с угрозойуголовной ответственности (подобные события составляют 12% от общего числа психических травм мирного времени [Канторович Н.В., 1967]), представлены депрессивно-параноидным, астено-депрессивным, депрессивноистерическим типами.30ские реакции» [Шостакович Б.В., 1997, 2006]).
Современные зарубежные исследователи в развитие учения K. Kleist выдвигают концепцию диатез-стресс интеракции [Monroe S. M., Simons A. D., 1991; Ingram R.E. et al., 2011].Необходимо подчеркнуть, что такая концептуализация генеза реактивныхдепрессий традиционна для отечественной психиатрии. Так, еще С.С. Корсаков в«Курсе психиатрии» (1913), останавливаясь на проблеме психогений, выделялсреди их причин «производящие» (моральные потрясения) и предрасполагающие(личностная предиспозиция) и подчеркивал ведущую роль аномального конституционального склада. Автор указывает, что даже в тех случаях, когда связь депрессии с психотравмирующим воздействием не вызывает сомнений, нельзя исключить вклад конституционального предрасположения.
Е.А. Шевалев (1937) соссылкой на K. Jaspers (1913) подчеркивает неоднозначность связи психогении сдушевной конституцией. Такая ассоциация может быть не только психопатической (т.е. прирожденной: стойкой либо подверженной фазовым колебаниям), но иприобретенной (как «временной», обратимой – истощение, так и прогредиентной– шизофрения). Эту точку зрения полностью разделяют и современные авторы,утверждающие, что только с учетом «дотравматических» особенностей личности,участвующих в поломке индивидуальных механизмов адаптации и предрасполагающих к тому, чтобы опыт воздействия стресса имел своим результатом психопатологические расстройства, можно получить релевантную информацию о психогении [Вельтищев Д.Ю., 2006; Green B.L. et al., 1985; Tennant C.C. et al., 1986;Miller Th.W. et al., 1992].Как полагают R.T.
Liu и L.B. Alloy (2010), уже первая реактивная депрессияпредставляет собой не только информативный предвестник возникновения депрессивных реакций в будущем, но и «выбор стресса» предвосхищает возникновение ответа на аналогичный стресс. По данным С. Hammen (1991, 2006), формирование стресса в значительной степени – результат устойчивых личностных характеристик (особенности личности и поведения подверженных депрессии –«depression-prone individuals' personality and behavior» в терминологии T.E.Joiner и31соавт., 2005) и соответствующих, вытекающих из этих характеристик, зависимыхот них («dependent») событий.
Соответственно с концептуальных позиций реактивная депрессия не может рассматриваться как чисто этиологический диагноз[Akiskal H.S., 1985; Warheit G.J., 1979]. Аппарат диагностических критериев помимо психотравмирующих воздействий должен включать и целый ряд другихпоказателей, объединяемых понятием «почва»: конституциональные свойства,семейное отягощение аффективнымии другими психическими заболеваниями,возраст, культурные особенности больных, влияние перенесенных соматическихи экзогенно-органических вредностей и др.Впервые связь стресс-индуцированных аффективных расстройств с конституциональным складом в качестве отличительной характеристики отмечена J.Lange (1928). Автор подразделяет психогении аффективного круга на два типа. Кпервому относятся депрессии, обозначенные термином «психогенные».
Состояние формируется у шизоидных, сенситивных, тревожных, истерических личностей. Соответственно речь идет о гетерогенном предрасположении, лишенномпредпочтительных для аффективной патологии признаков, включаясемейноеотягощение. Таким депрессиям «не хватает витальных основ». Второй тип представлен «реактивными депрессиями». Эту группу расстройств J. Lange рассматривает как провоцированные психической травмой приступы циркулярной меланхолии. Последние манифестируют на конституционально однородной основе– при аномалиях аффективного круга (циклоидная конституция).М.О.
Гуревич и М.Я. Серейский (1928) также относят психогенные депрессиик проявлениям психопатического предрасположения. При этом в качественаиболее типичной характеристики уязвимости при манифестации реактивныхдепрессий, протекающих с эндоформной симптоматикой, авторы рассматриваютрасстройства личности аффективного круга (циклоиды, конституционально депрессивные). И.Н. Введенский (1938) отмечает, что аффективные расстройствапри депрессиях с таким конституциональным предрасположением протекают свитальной тоской. По мнению П.Б. Ганнушкина (1933), реактивные депрессии32«охотнее и глубже всего» затрагивают лиц с циклоидным предрасположением.Н.А.
Корнетов (1993) при анализе преморбидного склада пациентов с психогенными депрессиями (217 наблюдений) регистрирует преобладание аномалий личности аффективного (31,8%) и истерического (22,6%) типов. Вклад психопатической «почвы» (расстройства личности) у лиц, перенесших реактивные депрессии,Н.К. Харитонова (1991) оценивает в 86,2%.Представление о значимости конституционального предрасположения припсихогенных депрессиях развивают и современные зарубежные авторы [MorseJ.Q., Robins C. J., 2005; Safford S.M.
et al., 2006; Young C.C. et al., 2012; Yang H. J.et al., 2008]. По мнению C.R. Brewin (1989), основанному на анализе результатовсравнительных проспективных исследований (в них установлено, что индивидуальная значимость психотравмирующего события возрастает при наличии расстройств личности), конституциональные факторы включаются в уязвимость квосприятию/переживанию стресса. Такая констелляция повышает «разрешающуюспособность горя» [Zisook S. et al., 1997]. При этом в публикации S.M. Safford исоавт., датированной 2007 г., а также в более ранних исследованиях [Hammen C.,1991; Simons A.D.
et al., 1993] в качестве одного из дименсиональных факторовличностного предрасположения, ответственных за формирование связанных сострессом депрессий, рассматривается негативный когнитивный стиль18. В другихработах [Ormel J., Wohlfarth T., 1991; Berlanga C. еt al., 1999; Bolger N., SchillingE.A., 1991; Kendler K. S., et al., 2004; Ormel J. et al., 2001; Rijsdijk F.V. et al., 2001]особая роль среди депрессогенных личностных паттернов (дименсий) отводитсяневротизму [Breslau N.
et al., 1991; McFlare A., 1989], негативной самооценке(negative evalution of self – Brown G.W., Bufulco A., Harris T. et al., 1986), низкойоценке окружения [Darves-Borhoz J. et al., 1998; Dummore E. еt al., 1999; FriedbergJ. et al., 2005], внешнему локусу контроля [Solomon Z. еt al., 1988].18Негативный когнитивный стиль оценивается как личностный фактор, оказывающий стрессгенерирующий эффект.
Восприятие событий повседневной жизни и, соответственно - стрессов в «черных» краскахявляется основой когнитивной предиспозиции к депрессии [Hammen С., 1991, 2006; Alloy L.B. et al., 2010].33Резюмируя результаты приведенных исследований, необходимо подчеркнуть полярность рассмотренных выше подходов в интерпретации генеза (стрессорное воздействие – «почва»/конституциональное предрасположение) психогенных депрессий.Так, при использовании подхода, при котором приоритет отдается травматическому влиянию стресса, целиком ответственного за возникновение депрессивных реакций, нивелируется возможное влияние «почвы» (в частности, конституционального предрасположения) как одного из принципиально значимых факторов, участвующих в патогенезе психогенных депрессий.Этот вывод вытекает из анализа работ, посвященных реакциям горя, оказавшимся в центре внимания современных зарубежных исследователей.В этих,выполненных преимущественно в рамках психоаналитическо-го/психологического направления, публикациях, имеющих целью «истолкованиедиагностических границ между нормальным, осложненным горем и депрессией»[Moutier S., Zisook S., 2008]19, почти полностью нивелируется вклад в генез рассматриваемых состояний контитуционального предрасположения.Такая тенденция прослеживается уже в исследовании Е.
Lindemann (1944), вкотором впервые представлено описание тех реакций утраты, выраженность и/илидлительность которых не укладывается в рамки поведенческой нормы.В статье «Симптоматология острой реакции горя», обобщающей данныеобследования 101 пациента из числа потерявших близких во время войны, авторподчеркивает, что «такие, не кажущиеся медицинским или психиатрическим расстройством в строгом смысле этого слова реакции, представляются нормальнымилишь на первый взгляд».
Данные о росте частоты острых реакций горя, связанныхсо стрессами, порожденными Второй мировой войной, побудили Е. Lindemannопределить реакции горя/утраты как психопатологический синдром. Подчеркивая19Доля депрессивных реакций от общего числа реакций горя колеблется от 6-9% [Claytоn Р., 1971; Alarcon R., 1984]до 20% [Jacobs S., 1993; Зорин В.Ю., 1996; Pies R.W. et al., 2014].34необходимость углубленного изучения таких состояний, определяемых как «патологические реакции горя»20, в связи с возможностью возникновения атипичныхклинических картин (отсроченных, сверхсильных или латентных), автор оставляетза рамками исследования такой аспект, как связь выделенных реакций с конституцией.Дифференциация «нормальной» и патологической реакций тяжелой утраты,начиная с характеристик, представленных Е.
Lindemann (1944) и его современниками [Anderson С., 1949; Wretmark G., 1959], опирается главным образом на хронологический критерий – для взрослых как минимум 12 мес после смерти «значимого другого», в течение которых обнаруживается неспособность пациентаосвободиться от зависимости, связывающей его с умершим. При этом как возможность реализации, так и длительность патологической реакции трактуется исключительно с психологических позиций – аддикции отношений с фиксацией на«значимом другом» и формированием устойчивого поведенческого шаблона безучета роли преморбидного склада.Например, реакция на утрату супруга в ряде исследований рассматривается вне связи с конституциональной уязвимостью и выводится из хронически существующих конфликтных семейных ситуаций или неудовлетворенности отношениями, сложившимися в браке [Rando Т., 1993].
При этом исследователи признают и обратную возможность –в качестве одной из причин, способствующихформированию хронической реакции горя, выделяется зависимость от супруга,существовавшая задолго до его смерти, но этот факт трактуется исключительно впсихологическом контексте [Bonanno G.A. et al., 2002]. Аналогичным образом интерпретируется подавленная реакция горя [Deutsch E., 1937; Parkes C.M., 1965],понимаемая либо как результат психологической устойчивости к стрессу, либо20Такие реакции обозначаются также синонимическими терминами: «атипичная реакция горя» [Parkes C., 1965],«неразрешенная утрата» [Zissok S., 1991], «хроническое горе» [Jacobs S., 1993], «патологический траур» [HorowitzM., 1993], «чрезмерная реакция горя» [Kaplan H., Sadock B., 1996], «осложненная утрата» [Prigerson H., 1995], «затяжная реакция тяжелой утраты» [Middleton W., 1997].35как следствие негативного отношения к объекту утраты. Соответственно в частипубликаций отсутствие реакции на стресс объясняется в аспекте мировоззренческих установок (психологически устойчивые люди, обладатели особых, выполняющих функцию защиты от стрессорных факторов, взглядов на жизнь) [Tahca V.,1984; Bierhals A.J.
et al., 1996].Хотя при этом учитываются обстоятельства, выступающие в качестве факторов уязвимости к стрессу, но фактор конституциональной подверженности среди них не рассматривается. Выделяется психосоциальные (низкий уровень социальной поддержки, одинокое материнство), межличностные (отсутствие близкихдрузей), внутренние психологические факторы (низкая самооценка, зависимость),а также отдаленные факторы риска (distal risk factor) - грубое обращение и насилие (в том числе сексуальное) в детстве, подавление в семье.Несмотря на тот факт, что ряд авторов [Brown G.W. 1986; Horowitz M.J.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
