Диссертация (1140915), страница 6
Текст из файла (страница 6)
При этом считается, что индивидуум может быть глубоко привязан к объекту утраты, но способен перенести потерю «и затем восстановиться, чтобы привязаться снова» [Bowlby J.,1973].Фактически (если подходить к оценке рассматриваемой концепции с клинических позиций) речь идет об одной из первых попыток выделения легких депрессивных реакций путем выведения их за пределы клинической патологии (чтополучило дальнейшее развитие в исследованиях современных психоаналитиков ипсихологов, разделяющих концепцию «нормального» горя)13. Представления современных психоаналитиков отражает исследование T.
Rando (1993), автор которого уточняет первоначальную интерпретацию динамики реакции горя. Если согласно S. Freud для обратного развития такой реакции необходимо полностью изжить воспоминания о невосполнимой утрате, то T. Rando и другие исследователи, работающие в обсуждаемом направлении [Engel G.L., 1961; Horowitz М.,1993], подчеркивают, что этот критерий не относится к числу облигатных: про12Отметим, что в более поздних психоаналитических и психологических исследованиях вводится понятие«значимый другой», позволяющее охарактеризовать природу отношений Я - объект привязанности.
Этим понятием, предложенным H.S. Sullivan в 30-е годы, определяется личность, «отраженная субъективность которой оказывает влияние на других людей». В отечественной психологии А.В. Петровским (1991) разработана вероятностнофакторная модель, позволяющая оценить основные черты, которыми наделяется значимый другой: властность,референтность (авторитет), эмоциональная привлекательность.
Каждый из этих паттернов может оцениваться входе психометрического эксперимента.13К числу исследований, в которых психогенные депрессии (речь, прежде всего, идет о реакциях горя) рассматриваются в свете представлений S. Freud вне пределов психической патологии, принадлежат работы, постулирующие исключительную роль психической травмы как фактора «посттравматического роста» [Calhoun L.G.,Tedeschi R.G., 2006], оказывающего позитивное влияние на течение психических процессов («The bright side ofbeing blue» P.W.
Andrews, A. Thomson, 2009).26цесс адаптации не исключает позитивно окрашенных воспоминаний об объектеутраты.Дифференциация реакций на утрату по стадиям (фазам) представлена втабл. 1.Таблица 1. Дифференциация реакций на утрату по стадиям (фазам).Автор, годФазы реакции утратыIBowlby1980ParkesIIIIIIVVJ., Оцепенение Поглощенность Дезорганизация Реорганизацияи протестC., Тревогаутратойи отчаяниеОцепенениеПоглощенность ДепрессияВыздоровлениеутратой1983Horowitz M., ШокОтрицаниеВторжение1993утратыстрессаРеорганизацияЗавершениеT. Rando (1993), в частности, выделяет следующие «фазы скорби»: 1 - отрицание, 2 - конфронтация (реакция на потерю – острое горе, переосмысление отношений с умершим, отвержение умершего и прежнего мировоззрения) и 3 – аккомодация (адаптация в новом мире, формирование новых отношений).
Автор указывает, что если со второго этапа фазы конфронтации не включаются адаптивныемеханизмы копинга, процесс горя «занимает всю жизнь» и никогда не достигаетстепени завершенного или пережитого горя [MoutierS., ZisookS., 2008]. В психологически/психоаналитически ориентированных исследованияхтакой исход рас-сматривается как один из признаков патологических реакций горя. Последние будут обсуждаться ниже, а здесь отметим, что с клинической точки зрения речь идето формировании постреактивного развития личности (ПТСР).27В результате исследований, выполненных в рамках рассмотренных выше –психоаналитического и клинического - направлений, уже к концу 20-х годов прошлого века наметились два подхода к изучению психогений.
Первый (в целом соответствует изложенным выше положениям психологии/психоанализа) исходитиз концепции психогенеза реактивных состояний, в соответствии с которым постулируется ведущая роль психотравмирующих событий в их возникновении;второй (клинический) опирается на представление о конституционально заложенной подверженности психогенному реагированию.В исследованиях стресс-индуцированных депрессий, выполненных на основе первого подхода, акцент ставится на природе внешней вредности и конгруэнтности манифестации психических расстройств вызвавшему их воздействию.Травма рассматривается как решающий фактор – предиктор манифестации психогенной депрессии и сенсибилизирующий фактор, повышающий готовность к повторным психогениям [Канторович Н.В., 1967; Тадевосян М.Я., Суикиасян С.Г.,2011; Braun E., 1928; Paykel E.S., 1969; Finlay-Jones R., Brown G.W., 1981; KesslerR.C., 1995; Kendler K.S.
et al., 2003]. При этом в исследованиях рассматриваемогонаправления детально разрабатывается типология стрессорных воздействий.Отметим, что еще K. Jaspers (1923) подчеркивал необходимость разграничения психогений, вызванных неожиданными событиями (например, сексуальноепокушение, землетрясение и др. катастрофы), в картине которых доминируют испуг, ужас, ярость, от глубоких душевных потрясений, связанных с длительно существующей негативной жизненной ситуацией (разрыв любовных отношений,тюремное заключение – в юношеском и зрелом возрасте, «пенсионное банкротство», трения с молодым поколением – в пожилом).В настоящее время стрессогенные жизненные события подразделяются натравматический стресс, связанный с природными или техногенными катастрофами (землетрясения, цунами, радиационные инциденты и пр.), актами массовогонасилия (жертвы пыток, пребывания в заложниках, насилие над членами семей и28пр.)14, и потрясения в пределах обыденных обстоятельств (тяжелая утрата, развод,неизлечимая соматическая болезнь, финансовый крах и пр.) [Miller Th.W.,1992].При этом создан стандартизованный инструмент, позволяющий дифференцированно оценивать воздействие травмы (рейтинг тяжести, субъективная значимостьи пр.)15.По принципу простой/линейной связи аффективных расстройств с психотравмирующим – «этиологическим» в понимании авторов – фактором выделяются такие варианты, как например, депрессия вдовцов [Bornstein Ph.E.
et al., 1973],депрессии перемещенных лиц [Burger-Prinz Н., 1950], бракоразводные депрессии[Бронин С.Я., 1998] и др.Второй подход направлен на анализ факторов уязвимости (и прежде всего– конституциональной)16 к развитию стресс-индуцированных депрессий. Обратимся к работам, выполненным с применением этого подхода, предусматриваю-14Этот аспект проблемы – предмет исследований психиатрии катастроф и чрезвычайных ситуаций. Описанию реактивных депрессий, связанных с катастрофическим стрессом, и таких форм психогений, как посттравматическоестрессовое расстройство (ПТСР) посвящена обширная литература, включая монографии отечественных [КохановВ.П., Краснов В.Н., 2008; Румянцева Г.М. и др., 2009; Кекелидзе З.И., 2011] и зарубежных [Allen P.T., 1995] авторов. Анализ приводимых данных не входит в задачи настоящего обзора.
Отметим лишь, что согласно R. Kessler исоавт. (1995), у 88,3% мужчин и 78,1% женщин с диагностированным ПТСР выявляются коморбидные психические расстройства, из которых 50% приходится на долю депрессий. Авторы выделяют общие симптомы, сближающие указанные психогенные расстройства: снижение интересов и круга эмоциональных реакций, пессимистическая оценка будущего, расстройства сна и концентрации внимания.15Так, традиционно используемая Шкала стресса T.H. Holmes и R.H.
Rahe (1967) (The social readjustment ratingscale) содержит 43 пункта, в которых перечисляются социальные и жизненные события, ранжированные в зависимости от тяжести стресса. К наиболее тяжелым травмам относятся смерть супруга, развод, судебный приговор; клегким - изменения привычного регламента сна, приема пищи, мелкие правонарушения. Систематика, основанная на субъективной значимости стресса [Головизнина О.Л., 2005], ранжирует травмирующие события по ШкалеALE (Appraisal of Life Evenrs Sale)[Ferguson E.
et al., 1999] по трем категориям: «утрата» (потеря объекта привязанности и любви, социального положения и т.п.); «угроза» (ожидаемая вероятность физического повреждения, болезни, смерти и т.п.); «вызов» (посягательство на личную автономию, ограничение свободы, отвержение и др.).Используются и более современные инструменты, например, IES-R Шкала оценки влияния травматического события [Maercker A., Schützwohl M., 1998]; CAPS Шкала клинической диагностики ПТСР (2002) (цит.: Arndt P.,Klingen N., 2011).
Признавая необходимость использования операционального похода к оценке изучаемой патологии, авторы современных аналитических обзоров указывают, что чрезмерное сосредоточение на статистике сопряжено с риском пренебрежения клиникой и ее уплощением [Middleton W. et al., 1997; Stroebe M.
et al., 1999; 2000].16Понятием о конституции (это определение предложено F.Kraus, 1919) как о психическом складе, объединяютсяприсущие организму свойства (главным образом унаследованные), поддающиеся морфологическому и функциональному анализу и определяющие тип деятельности субъекта, степень его сопротивления вредным влияниям иотчасти – весь дальнейший ход его развития как личности.29щего не только верификацию психогенных/ситуационных триггеров, но и анализ«почвы»17, на которой формируются психогении.Связь личностных аномалий с манифестацией психогений (и прежде всего реактивных депрессий) интерпретируется на основе ряда концепций.
Из их числанаиболее релевантна клинической реальности модель конституциональной готовности к психогенным реакциям [Kleist K., 1911]. Автор выделяет особый модусконституциональной уязвимости к воздействию стресса - реактивную лабильность. У носителей этой конституции выявляются «преходящие крушения личности», в частности в форме транзиторных психогенно провоцированных расстройств, протекающих с явлениями помрачения сознания (острые шоковые реакции обозначенные автором термином «психозы ужаса» - Schrackpsychosen). Последние (как и аффективные – психогенные депрессии) представляют «закономерные фазы всей их жизненной кривой».В отечественной литературе реактивная лабильность определяется синонимическим терминами: «ремитирующая реактивность» [Шевалев Е.А., 1937],«чрезмерная реагибельность» [Введенский И.Н., 1938]; «реакции в пределах ресурсов личности» [Фелинская Н.И., 1968]; «характерологические психопатиче17Учитывая клиническую значимость патологически изменѐнной «почвы» и ее роли в формировании реактивныхдепрессий, необходимо подчеркнуть следующее.
Как об этом свидетельствуют данные отечественных [Осипов В.П., 1934; Снежневский А.В., 1943; Гиляровский В.А., 1944; Жислин С. Г., 1965; Очнев В.К., 1969; Смулевич А.Б.,Смирнова К.В., 2013] и зарубежных [Schneider K., 1946] авторов, «почвой» для возникновения психогений нарядус факторами конституционального предрасположения [Краснушкин Е.К., 1960; Личко А.Е., 1985] могут служитьсоматические (астенизирующие) и эндогенно-процессуальные заболевания (негативные изменения психопатоподобного типа в рамках текущей/резидуальной шизофрении) [Аккерман В.И.,1933; Фридман Б.Д., 1934; ПантелееваГ.П.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
