Диссертация (1140915), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Ухудшение соматического состояния приводит таких пациентов к интернистам и лишь затем – к геронтопсихиатрам. При втором типе – «невротических субдепрессиях» – кататимный комплекс утраты ассоциируется, с одной стороны, c самоупреками, а с другой – c обвинениями в своих бедах окружающих.Устойчивое снижение настроения с упорными расстройствами сна и аппетита истойкие сомато-вегетативные расстройства воспринимаются пациентами как результат психической травмы и не приобретают ипохондрической трактовки.
Течение таких состояний принимает затяжной, волнообразный характер. При напоминании о пережитом горе аффективные расстройства усугубляются (усиливаетсяслезливость, удрученность, общая пессимистическая оценка настоящего и будущего).21В ряду синдромальныхвариантов стресс-индуцированных депрессий раз-личают простую – меланхолическую (истинные депрессивные реакции E. Reiss,1910), истерическую, астеническую, ипохондрическую депрессии [ФелинскаяН.И., 1968; Боброва И.Н., 1971; Кудрявцев И.А., 1980]. По наблюдениям Н.В.Канторовича (1967), реактивные депрессии, как правило, проявляются в формеастено-депрессивных или тревожно-депрессивных состояний. Автор выделяетследующие отличия таких состояний от циркулярной меланхолии.
Их структуравключает симптомы оглушенности и психогенно суженного сознания; частый феномен – обманы восприятия, включая вербальные галлюцинации; идеи самообвинения (даже в тех случаях, когда их удается выявить) «переплетаются» с идеямиобвинения окружающих. Значимой характеристикой психогенных депрессий является волнообразность течения, а также относительная непродолжительность (уполовины больных длительность депрессии не превышает 3-х месяцев).
В то жевремя в другой половине случаев возможно затяжное течение психогении с формированием психогенного типа патологического развития личности (приобретенной психопатии). В.Н. Краснов (2011) при описании психогенных депрессий с затяжным течением выделяет единственный синдром – тревожно-депрессивный.Наряду с тоской и тревогой в клинической картине депрессии выступают дисфорические и астенические включения, явления раздражительной слабости и сенсорной гиперестезии.
По данным Н.И. Фелинской (1968), чаще встречается истерический тип депрессии, включающей признаки психогенно суженого сознания сфеноменами псевдодеменции, пуэрилизма, бредоподобных фантазий. Характернавыразительность, подвижность симптоматики; драматическая демонстрация отчаяния со склонностью (при отсутствии идей самообвинения) обвинять окружающих. Истерической депрессии свойственен перемежающийся тип течения с выраженными колебаниями психического состояния (переходы от психомоторной заторможенности вплоть до психогенного ступора к возбуждению, сближающиеклиническую картину с ажитированной меланхолией).
Астено-депрессивная реакция проявляется психической и физической немощностью, сопровождаетсяглубокими соматическим изменениями, резким физическим истощением; за мо-22нотонностью и безучастностью больных выступает сохранная эмоциональность,озабоченность сложившейся ситуацией; идеи самообвинения чередуются с попытками «реабилитироваться» в глазах окружающих, «искупить вину».
Астеническая депрессия имеет прогрессирующий тип течения, протекает длительно инередко завершается формированием резидуального (постреактивного) астенического состояния. И.Н. Боброва (1971) наряду с вариантами, рассмотренными вмонографии Н.И. Фелинской (1968), выделяет простую реактивную депрессию стенденцией к рецидивированию, когда в картине повторных реактивных образований депрессивные расстройства приобретают более развернутый и выраженный характер – депрессивный аффект витализируется, выявляются признаки меланхолической деперсонализации и дереализации.
Особое внимание автор обращает на характеристику вяло-астенической реактивной депрессии, при которойвыраженность обменных и вегетативных расстройств позволяет автору констатировать «наличие единого психогенно обусловленного психосоматического синдрома». Присущий этому типу психогенных депрессий прогрессирующий характер течения противоречит основному критерию реактивного состояния – его обратимости. На всем протяжении состояние отличается однообразием, стабильностью, почти не наблюдается колебаний психомоторного фона, характерного длядругих клинических форм психогений.
В динамике наряду с утяжелением клинических проявлений вплоть до вяло-апатического ступора происходит полный отрыв заболевания от вызвавшего его психотравмирующего повода. При этом И.Н.Боброва дифференциации с расстройствами шизофренического спектра не проводит. По мнению автора, клиническая картина в рассматриваемых случаях приобретает сходство с астенической психопатией, а в более тяжелых случаях – с психоорганическим дефектом.Р.Р.
Гиргенсон (1981) прослеживает соотношение реактивных депрессий сличностными девиациями. Выделяемые автором варианты: 1 - с преобладаниемгневливого (в клинической картине преобладают дисфория, сверхценные идеивиновности других) и 2 - астенического (доминируют идеи самообвинения и са-23моуничижения) аффектов ассоциированы с аномалиями личностями возбудимогои тормозимого круга соответственно. Т.Н. Лаврова (2001) при дифференциациипсихогенных депрессий среди факторов, определяющих их психопатологическуюструктуру, также рассматривает расстройства личности.
По наблюдениям авторадля большинства больных с астеническим вариантом реактивной депрессии предпочтителен преморбидный психастенический склад, тогда как тревожные депрессии формируются при конституциональных аномалиях экстравертированного типа с раздражительностью, конфликтностью, истерическими, возбудимыми чертами. По данным диссертационного исследования А.А.
Сумарокова (1991), предпочтительным типом психогенного реагирования на объективно значимые психические травмы являются депрессивно-невротические реакции, формирующиеся чаще у лиц тормозимого склада. В дебюте психогении в течение первых 3-5 часов(реже 1-2 сут) нарастает аффективное напряжение (растерянность с чувствомнадвигающейся катастрофы, крушения благополучия, неприятия травмирующегоизвестия, сменяющаяся бурными проявлениями отчаяния с моторным беспокойством). На этом этапе выявляются выраженные вегетативные расстройства (гипергидроз, бледность или гиперемия кожных покровов, тахикардия, колебанияАД, явления дискинезии ЖКТ и др.).
На этапе развернутой реакции формируетсясубдепрессия со снижением двигательной и интеллектуальной активности, расстройствами сна и аппетита, преобладанием вялости и общего недомогания.Дифференциация реактивных депрессий с учетом степени остроты и длительности психогенного воздействия, а также продолжительности реактивногосостояния проводится уже П.Б. Ганнушкиным (1933), выделявшим в ряду психогенных депрессий острые состояния с «чрезмерной силой аффективных проявлений» по типу эксплозивных вспышек и затяжные, постепенно развертывающиесявслед за психической травмой.
R. Gaupp (1916) также различал два типа депрессивных реакций: транзиторную (в этих случаях больной поглощен травмой, ищетсочувствия) и протрагированную (такие реакции по своим проявлениям приближаются к эндогенным депрессиям). В публикациях последнего времени подтвер-24ждается тесная взаимосвязь собственно психогенной (чередование тревоги, отчаяния, гнева, гиперактивности или отгороженности в рамках аффективно-шоковогодебюта психогении) и депрессивной симптоматики не только при острых, но ипри хронических стрессовых расстройствах, ассоциированных с депрессией[Fullerton C. et al., 2004; O`Donnell M.
et al., 2004].Таким образом, анализ приводимой в доступной литературе информациипозволяет убедиться в типологическом многообразии психогенных / стрессиндуцированных депрессий, их клинической неоднородности по таким параметрам, как психопатологическая структура, степень тяжести, длительность, закономерности динамики и исходов.
Тем не менее при анализе многочисленных публикаций, интерпретирующих генез и клинику реактивных депрессий, можно выделить два основных направления.Психоаналитическое направление в изучении реактивных депрессий открываетработа S. Freud «Печаль и меланхолия»(«Trauer und Melancholie»)(1917). Автор разграничивает два типа реакций: «печаль» и «меланхолию», обнаруживающих сходство клинической картины и возникающих под влиянием сходных поводов – неблагоприятных жизненных событий (либо реальная утрата – потеря любимого человека: «разлука смертью» [Lindeman Е., 1944] / «случай покинутой невесты» (S.Freud), либо заменяющие ее такие «отвлеченные эквиваленты,как отечество, свобода, идеал»). Меланхолия, протекающая с «глубокой страдальческой удрученностью, исчезновением интереса к внешнему миру, потерей способности любить, задержкой всякой деятельности, … упреками и оскорблениямив собственный адрес, достигающими бреда ожидании наказания», отличается отнормальной печали «огромным обеднением Я (Ich verarmung)».
При печали обеднел и опустел мир, при меланхолии - само Я; другая примечательная в психологическом отношении особенность - отчуждение влечения, «заставляющего все живущее цепляться за жизнь». Будучи реакцией на потерю объекта любви, меланхолия в своем происхождении связана с амбивалентным либидинозным конфликтом,25чем и объясняется патологический характер реакции, отличающий меланхолиюот нормальной печали.Автор впервые выдвигает тезис о проявлениях горя как о естественной реакции на смерть объекта привязанности12. В процессе такой реакции реализуетсявозможность адаптации к потере, поначалу субъективно неприемлемой, «непосильной», необратимо нарушающей «интимное равновесие» личности [Katan М.,1953].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
