Диссертация (1140915), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Gaupp (1916). Винтерпретации автора истерические расстройства представляют собой аномальный вид реакции на требования, предъявляемые жизнью; соответствующие механизмы заложены в человеческой психике, а реакции обнаруживаются в тех случаях, когда действительность предъявляет к человеку непомерные требования.Эти работы (с учетом опыта Первой мировой войны)8 привлекли особоевнимание исследователей к оценке роли психотравмирующих воздействий ивклада конституциональных, а также индивидуально-психологических механизмов в генез и клинику психогений, не исчерпывающихся, как показала клиническая практика [Braun E., 1928], истерическими реакциями.Исследование реактивных состояний уже изначально сопровождалось значительными сложностями, которым К. Birnbaum (1917) специально посвящаетодну из своих работ.
Проблемы, сопряженные с их изучением, включают отсут7Следует отметить, что в 1858 г. один из основоположников эпидемиологии (включая неинфекционноенаправление), опирающейся на принцип стандартизации – британский врач W. Farr, опубликовал статью «Marriage is a healthy estate». Эта работа, в которой из трех сравниваемых по брачному статусу категорий взрослогонаселения наибольшее бремя болезней и относительной смертности отводится вдовцам (оно, по выражению автора, «ложится на них в неуместной пропорции»), предвосхищает выделение «депрессий вдовцов» F.E.
Bornstein исоавт. (1973) в современной психиатрии. Из переживающих ежегодно супружескую утрату 800 000 жителей СШАне менее трети нуждаются в лечении по поводу острой психогенной реакции, причем у половины из них формируются клинически очерченные психогенные депрессии, длительность которых превышает 12 мес [Claytоn Р.,1971; 1972; Bornstein Р., Claytоn Р., 1973].По данным клинико-эпидемиологических исследований такие депрессииформируются не менее чем у 12-14% овдовевших и оказывают негативное влияние на социальное функционирование, качество жизни и здоровье [van Grootheest D.S.
et al., 1999; Sasson I., Umberson D.J., 2014; Jeon G.S. et al.,2013; Carr D. et al., 2014]. Наиболее значим «полиморбидный» эффект психической травмы в пожилом и старческом возрасте, когда воздействие утраты становится необратимым дистрессом [Корнилов В.В., 2014; Moutier C.,Zisook S., 2008].8В 1920 г.
была опубликована статья S. Freud «По ту сторону принципа удовольствия» (1920), в которой основатель психоанализа отмечал, что Первая мировая война послужила поводом к возникновению большого числатравматических неврозов и положила конец попыткам свести это заболевание к органическому поражению ЦНС.Автор пишет, что «картина состояния при травматическом неврозе приближается к истерии по богатству сходныхмоторных симптомов, но, как правило, превосходит ее более выраженными признаками субъективных страданий,близких к ипохондрии или меланхолии, и симптомами широко разлитой общей слабости и нарушения психических функций».
Такая позиция соотносится с концепцией конверсионных механизмов истерии, сформулированнойS. Freud в соавторстве с J.Breuer (1893), в результате работы в клинике J. Charcot.17ствие окончательной дефиниции, необходимость оценки соотношения патологического действия психической травмы с эмоциональными, «тимогенными» и конституциональными факторами, а также патопластического психогенного воздействия при заболеваниях иной природы (включая шизофрению). Под психогениейв определении автора следует понимать патологический эффект воздействиятравмы и не только в тех случаях, где прежде болезненного состояния не наблюдалось, но и когда в уже существующем патологическом феномене происходятпсихогенно обусловленные изменения. Все расстройства психогенного происхождения должны быть функциональными, т.е.
являться патологическим искажением нормальных реакций. Лишь в том случае заболевание можно считать психогенным, если его возникновение и клинические проявления адекватны вызвавшейего причине.Одно из первых клинических исследований, непосредственно посвященныхпсихогенным депрессиям, принадлежит E. Reiss (1910), выделившему расстройства, составившие предмет настоящего обзора, в отдельную главу своей монографии«Конституциональныеаффективныерасстройстваиманиакально-депрессивное помешательство» («Konstitutionelle Verstimmung und manischdepressives Irresein»)9.
В этой публикации реактивная депрессия впервые рассматривается в качестве самостоятельного, имеющего определенную этиологию9Исторически концепция Е. Reiss восходит к учению о меланхолии. В структуре меланхолических состояний,выделяемых на донозологическом этапе развития психиатрии в качестве самостоятельной формы психической патологии, рассматриваются особые варианты, возникающие под влиянием психической травмы.
Отметим вклад отечественных авторов в изучение таких форм. Так, П.П. Малиновский (1847) указывает на значимость травмирующихпереживаний в их происхождении, а в их структуре, по мнению И.М. Балинского (1859), находит отражение «отпечаток вызвавших еѐ (меланхолию) сердечных страданий». С.С.
Корсаковым (1901) описан своеобразный вариант меланхолии, развивающейся под влиянием психогенного фактора у лиц с истерическими чертами. В картине болезни обращают внимание малая выраженность депрессивного аффекта и его неустойчивость. Проявления депрессии отличаются несдержанностью, деланностью, фальшивостью. Отмечается стремление больных преувеличивать свои страдания. В.Ф.
Чиж (1911) также выделяет дебютирующую психогенно истерическую меланхолию, при которой «почтивсегда удается подметить искусственность, театральность, неустойчивость настроения». В.П. Сербский (1912) рассматривая причины, вызвавшие меланхолию, указывает, что «нередко толчком к еѐ появлению служит какое-либосильное моральное потрясение – несчастная любовь, потеря близких или имущества, или постоянно гнетущие заботы».18психопатологического образования и приводятся следующие признаки, отражающие психогенную природу страдания.Манифестации расстройства должны предшествовать обстоятельства, которые могут рассматриваться как провоцирующие (поводом может служить нетолько тяжелая травма, но и объективно нейтральное событие, имеющее субъективную значимость). Аффективное расстройство должно развиваться в непосредственной временной связи с психотравмирующим воздействием. Выраженность итемп дебюта, а также обратное развитие психогенной депрессии должны соответствовать индивидуальным особенностям пациента.
Содержание патологическихидей должно находиться в смысловой связи с переживанием, спровоцировавшимдепрессию.Следует подчеркнуть, что критерии Е. Reiss соотносятся с выделенной наоснове феноменологического представления о психологически понятных причинно-следственных связях между содержанием психогении и характером травмы,«образующих целостный постижимый контекст» K. Jaspers (1913) триадой (1 –манифестация психогении непосредственно после психической травмы, 2 – связьсодержания со стрессогенным воздействием, 3 – редукция после прекращения такого воздействия).Анализируя динамику психогенных депрессий, Е.
Reiss выдвигает опередившую свое время приоритетную гипотезу о возможности построения воображаемой траектории, берущей начало от реактивной депрессии, включающей промежуточные формы и завершающейся депрессиями эндогенными. Это предположение опирается на клинический опыт, позволяющий, по свидетельству автора,«наблюдать как депрессии все более и более отличаются друг от друга по типузапуска – от вполне провоцированных до эндогенных, достаточно независимых от19внешних воздействий без того, чтобы между ними можно было провести четкуюразделительную линию»10.Сформулированная Е. Reiss гипотеза получила развитие в модели психогенно провоцированной меланхолии J.
Lange (1928). Поддерживая представлениео психогенном воздействии как триггерном механизме эндогенной депрессии, автор в главе «Руководства по психиатрии» (Handbuch der Geisteskrankheiten) подред. O. Bumke (1928) наряду с реактивными выделяет психогенные депрессии(принцип такой дифференциации излагается ниже).Голландский психиатр А. Wimmer (1916) – основатель скандинавской концепции психогенных психозов11 этим термином определяет «различные клинически независимые состояния, главной особенностью которых является возникновение на характерной основе. («Они вызваны психическими факторами – «mentaltraumata», обуславливающими начало и течение болезни – ремиссии, интермиссии, экзацербации и очень часто ее прекращение».) Форма и содержание реактивных психозов определяется запускающими стрессогенными факторами.
Преобладает тенденция к выздоровлению, хотя «более специфична» – к отсутствиюухудшения. Наряду с облигатным признаком – связь с психической травмой – нередко выявляется и вклад конституционального предрасположения.В ходе дальнейшего клинического изучения реактивных депрессий выдвигаются различные представления об их природе и проявлениях,отражающиесяна построении типологии психогений этого круга.
Некоторые систематики эклек10Почти на 30 лет позже A.J. Lewis (1938) предложит модель, согласно которой все депрессивные состояния представляют собой единый континуум, нивелирующий различия (как патогенетические, так и клинические)между психогенными и эндогенными депрессиями.11Эта, по свидетельству E. Strömgren (1986), разделяемая также японскими и российскими исследователямиконцепция, в Скандинавии сохраняет свое значение до настоящего времени [Bertelsen A., 2007].
Наряду с аффективными (депрессии, мании) выделяются истерические формы (сумеречное помрачение сознания, псевдодеменция, пуэрилизм, истерический ступор, синдромы бредоподобных фантазий и регресса личности), а также психогенные параноиды. Кроме того, к реактивным психозам относят шизофренические реакции, детально рассмотренные в обзоре Н.А. Ильиной (2006).20тичны – совмещают синдромальные и транссиндромальные характеристики депрессий, возникающие у преморбидно не отягощенных, «нормальных» личностей,сформами психогений, выделяемыми либо по признаку остро-ты/хронификации состояния, либо на базе конституционального предрасположения.Так,впредлагаемойД.Ю.Вельтищевым(2006)моделистресс-индуцированных депрессий анализ структуры психогении опирается на характеристику синдромообразующего паттерна – «ведущего аффекта», подразделяемогона тревожный, тоскливый и апатический типы (концепция модальности аффектаО.П.
Вертоградовой, 1980), и «ядерного аффекта» как базисной характеристикиличности (например, меланхолический тип H. Tellenbach, 1976).Среди депрессивных расстройств непсихотического уровня, с наибольшейчастотой наблюдающихся в амбулаторной гериатрической практике (общемедицинская и специализированная сеть), Н.М. Михайлова (2011) выделяет два типапсихогений, связанных с тяжелой утратой. Первый тип соответствует реакциямгоря. Эти состояния сопровождаются мучительным ощущением тяжести утраты,неотвязными воспоминаниями об умершем, нарушениями сна, безудержной слезливостью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
