Диссертация (1140915), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Оценка состояния в пользу реактивной депрессии проводиласьпри его отграничении от «реакции адаптации с депрессивными симптомами»2В монографии В.Н. Канторовича (1967) приводятся сопоставимые с приведенными выше расчеты – 42%депрессий от числа изученных автором реактивных психозов (100 наблюдений). В этом исследовании (как и в более поздней работе О.П. Вертоградовой и др. [1992]) реактивные психозы квалифицируются в диагностическойсистеме МКБ-9.12(309.0), а также «реактивного депрессивного психоза» (298.0) и «маниакальнодепрессивного психоза депрессивного типа» (296.1).Ревизия нозологической парадигмы с введением методов операциональнойдиагностики, опирающихся на каноны доказательной медицины (информативность, воспроизводимость, надежность, релевантность оценок), завершившаясяразработкой DSM-III-R (1987), DSM-IV (1994)3 и МКБ-10 (1994), сопровождалась«переносом» стресс-индуцированных депрессий в новые категории. При этомневротическая депрессия была отождествлена с «Дистимией» (F34.1), диагностируемой без учета связи с психотравмирующими событиями, а другие непсихотические варианты отнесены к кластеру малодифференцированных «Расстройствадаптации» (F43.2), причемпредусматривается выделение только субсиндро-мальных форм: кратковременной реакции (F43.20) в виде транзиторного (не болеемесяца) «мягкого» депрессивного состояния и пролонгированной депрессивнойреакции (F43.21) – легкой (не более 2-х лет) депрессии, развившейся в ответ надлительное пребывание в стрессовой ситуации.В результате положение таких состояний в современных классификацияхоказалось настолько неопределенным, что его, по выражению M.
Stroebe (2000),трудно понять. Изменения, внесенные в последнюю редакцию американскойклассификационной системы DSM-5 (2013), не отражают кардинального пересмотра концепции психогений. Модификация систематики заключаются в вынесении категории, обозначенной как «Расстройства, связанные с воздействиемтравмы и стрессоров» в самостоятельный диагностический класс и отделенной оттревожно-фобических, истерических и соматоформных расстройств. В эту кате3Следует отметить, что в DSM-IV (1994) расстройства адаптации относятся к числу стрессопосредованных, но развивающихся вне чрезвычайных жизнеугрожающих событий.
В качестве провоцирующихфакторов рассматриваются изменения жизненного уклада, повышенные психические и физические нагрузки,неожиданно выявившееся тяжелое заболевание, лишения, потери, разлука с близкими. Указывается, что речь идеткак об относительно кратковременных, так и протрагированных феноменах, ранее относимых к ситуационнымпсихогенным невротическим реакциям и состояниям. Феноменологические границы расстройств адаптации охватывают как крайние проявления дистресса, так и тревожно-депрессивные и поведенческие расстройства, требующие отграничения от депрессии.13горию впервые включаются психогенные реакции детского возраста (нарушениепривязанностей и взаимодействия с социальным окружением). Что же касаетсясистематики психогений у взрослых, то они кодируются в пределах традиционных таксонов – «Посттравматическое стрессовое расстройство», «Острое стрессовое расстройство» и «Расстройства адаптации, включающие реакции с депрессивным настроением». Кроме того, создана категория «Другие снабженные уточнениями/специфицированные - specified расстройства, связанные с воздействиемтравмы и стрессоров» (в нее включены состояния, «подобные расстройствамадаптации»: 1 - с отставленным (не ранее чем через 3 мес от стрессогенного воздействия) началом; 2 - затяжные (длительностью св.
6 мес, несмотря на прекращение воздействия стресса) расстройства; 3 - культуральные формы), не меняющая официальный статус патологических реакций утраты.Часть стресс-индуцированных реакций (в клинической оценке речь идет опсихогенных депрессиях, связанных с необратимой утратой объекта привязанности, оказавшихся «яблоком раздора» при построении обсуждаемой классификации) подтермином «Персистирующее комплексное расстройство вследствиеутраты» оказалось возможным включить лишь в раздел «Направления будущихисследований» секции III «Новые измерения и модели» в качестве таксономической категории, дополняющий номенклатуру психогенных (ПТСР, расстройстваадаптации) и депрессивных расстройств.Дело в том, что при попытке внести соответствующую рубрику в основнойраздел классификации не был достигнут консенсус.
Обсуждение этой проблемысопровождается дискуссией, в ходе которой часть экспертов выразила опасения,что предлагаемые изменения приведут к установлению множества «ложноположительных» диагнозов, вследствие чего «нормальныйдистресс» может быть ошибочно расценен как психическое расстройство. Такую позицию, продолжающуюзаложенную еще S. Freud тенденцию выведения «нормального горя» за рамкипсихической патологии, разделяет целый ряд зарубежных авторов [Blashfield14R.K., 1984; McGuire M.T., TroisiA., 1998; Regier D.A. et al., 1998; Spitzer R.L.,Wakefield J.C., 1999, 2012; Wakefield J.C. et al., 2007]4.Однако решение вопроса о том, существует ли причинная связь между событием и реакцией и «пропорциональности» реакции остается «делом субъективного суждения клинициста с высоким риском недостаточной надежности»[Kendler K.S., 1999; Maj M., 2008].
По утверждению H. Helmchen с соавт. (2000)«нормальные виды негативных эмоций (печаль и отчаяние) не должны быть ошибочно приняты за депрессивный аффект, характеризующийся голотимной недостаточностью и особым эмоциональным чувством, знакомым только лицам с депрессией». Однако, по мнению P. Clayton (1972), Р. Bornstein и Р. Claytоn (1973),основанному на серии клинических исследований, реакция горя реализуется вформе депрессии, а ее симптомы типичны для депрессивного расстройства и поэтому «хроническое горе» может определяться как «непрерывный депрессивныйсиндром».
По данным R.W.Pies (2014), депрессия, связанная с утратой, имеетсходство с эпизодами большой депрессии на уровне генетической предрасположенности, преморбидных характеристик личности, паттернов коморбидности ириска хронификации и/или рекуррентного течения. Утрата связана с более тяжелым течением депрессии и высоким риском суицида [Szadoczky E. et al., 2004;Shear M.K. et al., 2011].Соответственно, ряд исследователей [Prigerson H.G.
et al., 1995; Zisook S.,Shuchter S.R., 1993; Zisook S. еt al., 2007] подчеркивает, что травматическая реакция горя заслуживает статуса самостоятельной диагностической категории. В качестве важного аргумента выдвигается необходимость облегчения душевного4Представления о «нормальной работе горя» как о естественном психологическом механизме реагирования наиндивидуально значимую психическую травму позволяют выносить часть реакций тяжелой утраты за пределыраздела F МКБ-10, в которой классифицируются психические расстройства, и рассматривать их в заключительной, XXI главе «Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения» (Z00- Z99), а именно в пределах остаточной категории «Другие проблемы, связанные с близкими людьми,включая семейные обстоятельства» (Z64).В DSM-III-R и DSM-IV «Неосложненная тяжелая утрата» (W62.82) также кодируется в рубрике «Синдромы, требующие особого внимания врачей, но не являющиеся самостоятельнойнозологической единицей».15страдания (оно определяет психический статус и в отсутствие лечения можетприобретать пожизненную стойкость) с использованием клинически ориентированных (в том числе медикаментозных) средств вне зависимости от диагностических границ наблюдаемого расстройства [Bjorklund P., 2005; Lisanby S.H., 2007;Maj M., 2008; Lombardo L., 2014; Pies R.W., 2014].Обратимся теперь к публикациям, освещающим проблему реактивных депрессий как в историческом аспекте, так и на современном этапе эволюции научных взглядов.Основы учения о реактивных состояниях (и в их числе – депрессиях) как ободной из форм патологического реагирования личности на психическую травму5были заложены в конце XIX - начале ХХ вв.
Именно на рубеже столетий принятое школой «соматиков»однозначное понимание психопатологическихрас-стройств, согласно которому в их основе лежит нейроанатомический процесс,сменилось, как подчеркивает П.Б. Ганнушкин (1928)6, «превращением психиатриииз науки о болезнях головного мозга в науку понимания и познавания людей».Это произошло благодаря прогрессу в области индивидуальной психологии и развитию «малой» психиатрии, получившей права гражданства.Сразу же подчеркнем, что проблема психогенных депрессий рассматривается в литературе в рамках двух основных, параллельно развивающихся направлений: 1 – клинического и 2 – психоаналитического (психологического, психосоциального).Клиническое направление открывает приоритетное исследование R.Sommer(1894), которому принадлежит введение понятия «психогения», «психо-5Термин «травма», изначально применявшийся в хирургии, был введен в психиатрию A.
Oppenheim(1889) в монографии, посвященной травматическому неврозу, в которой высказывается предположение о том, чтопричиной расстройства являетcя испуг, душевное потрясение.6Ганнушкин П.Б. Предисловие к I изданию «Истории психиатрии» Ю.В. Каннабиха – 10/VIII.1928.16генный» (от нем. «erlebnisbedingt» - обусловленный переживаниями)7.Точку зрения R. Sommer на реактивные состояния как группу психогений, индуцированных истерическими механизмами, трактуемыми в согласии с исследованиямишколы J. Charcot о психогенной природе истерии, разделяет R.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
