Диссертация (1140915), страница 25
Текст из файла (страница 25)
В пользутакой оценки свидетельствует эндоформный характер аффективной патологии сперсистированием феноменов круга негативной аффективности, а также все болееотчетливая тенденция к социальной изоляции с признаками снижения инициативы и психической продуктивности, неотделимыми от сознания безнадежности.Психопатологическая дифференциация провоцированных тяжелой утратойдепрессий, проведенная на основе клинической характеристики кататимных комплексов, подтверждается результатами психометрического тестирования по«Шкале оценки жизненных событий». Кататимный комплекс с явлениями аффективного диссонанса коррелирует с субъективным восприятием стрессогенногособытия в качестве «угрозы» (материальное благополучие), с явлениями аффективного резонанса – «утраты»; «угроза», воспринимаемая пациентами с кататимией по типу аффективного дисбаланса, направлена на близкие межличностные отношения.Таким образом, совокупность результатов настоящего исследования позволяет по признаку направленности эмоциональных связей с объектом привязанности выделить в качестве принципиально значимого параметра, ответственногоза пусковые механизмы депрессий, провоцированных тяжелой утратой, объединяющие РЛ различных кластеров дименсии – кататимные комплексы по типу аффективного диссонанса, резонанса, дисбаланса соответственно.
Каждый из выделенных типов определяет не только психопатологическую структуру психогенной депрессии, но и позволяет прогнозировать динамику психогении – оценить еенозологическую принадлежность и определить эффективные подходы к терапии.131ВЫВОДЫКлинический (с привлечением эпидемиологического и психометрическогометодов) анализ психогенных депрессий (реакций осложненного горя), основанный на репрезентативном материале (55 набл., 89% женщ., 46,9± 13,9 лет), позволил сформулировать следующие выводы.1.
Кататимные комплексы, определяющие как конституциональнуюуязви-мость к стрессу, так и пусковые механизмы психогении, клинически неоднородны,и по вектору эмоциональных связей с объектом утраты подразделяются на три типа:1.1.1 тип – кататимный комплекс с явлениями аффективного диссонансаопределяется эгоистической направленностью эмоциональных связей со «значимым другим» с расчетом на получение выгоды от отношений с ним.1.2.2 тип – кататимный комплекс с явлениями аффективного резонансаопределяется альтруистической направленностью эмоциональных связей со «значимым другим», нацеленностью на беззаветное служение, самопожертвование.1.3.3 тип – кататимный комплекс с явлениями аффективного дисбалансаопределяется амбивалентностью эмоциональных связей со «значимым другим» –от аддиктивной одержимости до кратковременного «обесценивания».2.
Психогенные депрессии с доминирующим в клинической картине кататимным аффектом синдромально дифференцированы и по психопатологическойструктуре и закономерностям динамики подразделяются на истерические, тревожные/тоскливые, депрессии безнадежности (экзистенциальные).2.1истерические/ дисфорические депрессии, ассоциированные с ката-тимным комплексом с явлениями аффективного диссонанса (1 тип) рецидивируютбез расширения клинических проявлений за счет голотимного аффекта в рамкахдинамики РЛ (аномалии драматического кластера);2.2 тревожная/тоскливая депрессия, ассоциированная с кататимным комплексом с явлениями аффективного резонанса (2 тип), развертывается по механизмам132рекуррентной депрессии (с расширением – замещением кататимных расстройстваголотимным аффектом) либо дистимии (депрессивное развитие/ нажитое депресивное РЛ);2.3 депрессии безнадежности/экзистенциальные (апатические, деперсонализационные), дебютирующие расстройствами кататимного круга с явлениями аффективного дисбаланса, предпочтительны для расстройств шизофреническогоспектра и в дальнейшем течении (рекуррентное/непрерывное) определяются нарастанием негативной аффективности с явлениями когнитивного дефицита и редукции энергетического потенциала.3.
Реактивные депрессии по данным эпидемиологического анализа вносят значимый вклад в структуру эндогенных заболеваний (аффективная патология, расстройства шизофренического спектра).3.1 годовая распространенность реактивных депрессий, связанных с тяжелойутратой, составляет 23,9%;3.2 по мере рецидивирования от эпизода к эпизоду доля эндогенных (аутохтонных) депрессий хотя и возрастает (24,4%, 43,7%, 50%, 66,7%), а психогенныхсокращается (30,7%, 17,2%, 10%, 14,8% соответственно), частота психогений дажена отдаленных этапах эндогенных заболеваний остается высокой.4. Эффективность персонифицированной психофармакотерапии реактивныхдепрессий обнаруживает зависимость от их типологической принадлежности, чтоопределяет выбор дифференцированных методик лечения:4.1 - при истерической депрессии оптимальный ответ на терапию (88% респондеров) регистрируется при аугментации СИОЗС (флувоксамин/сертралин)традиционными антипсихотиками (алимемазин/перициазин);4.2 - при тревожно-меланхолической депрессии оптимальный ответ на терапию (74% респондеров) регистрируется при аугментации СИОЗС атипичным антипсихотиком после курса интенсивной терапии (амитриптилин + сульпирид в/вкапельно);4.3 - при депрессии безнадежности положительный ответ на психофармакотерапию (38,5% респондеров) регистрируется при аугментации СИОЗС атипич-133ным антипсихотиком и повышается до оптимального (68,5%) в результате проведения курса ЭСТ.5.
Дополняющие психофармакотерапию психотерапевтические интервенции,основанные на интегративных моделях (проработка травмы, мобилизация устойчивости к стрессу; формирование адаптивных стратегий совладания - эмоциональных, когнитивных, поведенческих; социальная реинтеграция, профилактикарецидивов), проводятся с учетом клинических характеристик реактивных депрессий:5.1 - при истерической депрессии эффективны методики (рациональные, суггестивные, интерперсональные), направленные на коррекцию иррациональныхустановок и дезадаптивных поведенческих паттернов с формированием позитивных навыковв рамках личностно ориентированных (реконструктивных) интер-венций;5.2 - при тревожно-меланхолической депрессии эффективны методики (когнитивно-бихевиоральные, интерперсональные), направленные на адекватный инсайт (осознание истинных причин нарушенной системы отношений), предотвращение социальной изоляции и побуждение к поиску путей адаптации в новыхусловиях с реконструкцией механизмов межличностного взаимодействия;5.3 - при депрессии безнадежности эффективны экзистенциальные методики(диалектическая поведенческая терапия), направленные на «проработку» травматических воспоминаний, снижение аффективного напряжения, активизацию целенаправленной деятельности.134Практические рекомендации и перспективы дальнейшей разработкитемы1.Своевременная и правильная диагностика психогенных депрессий(реакций осложненного горя) опирается на выявление следующих основных синдромов: 1 - истерической/ дисфорической депрессии без проявлений голотимного(витального) аффекта; 2 - тревожной/тоскливой депрессии, включающей голотимный аффект; 3 – депрессии безнадежности (апатическая, деперсонализационная, экзистенциальная) с феноменами негативной аффективности, ассоциированных с соответствующими кататимными комплексами (аффективный диссонанс –резонанс – дисбаланс).2.Терапия психогенных депрессий (реакций осложненного горя) прово-дится с использованием комплексных лечебно-реабилитационных программ,включающих основной метод – психофармакотерапию в сочетании с психотерапевтическими воздействиями.3.
Выбор персонализированных (пациент-центрированных) методик лечения,обеспечивающих купирование психогенных депрессий и соответственно – целесообразное использование медицинских ресурсов, опирается на типологическуюдифференциацию психогений.При истерической депрессии оптимальный ответ на терапию реализуется приприменении СИОЗС, аугментированных традиционными антипсихотиками, в сочетании с психотерапевтическими интервенциями (рациональными, суггестивными, интерперсональными), направленными накоррекцию иррациональныхустановок и дезадаптивных поведенческих паттернов.При тревожно-меланхолической депрессии эффективна психофармакотерапия (СИОЗС в комбинации с атипичными антипсихотиками после курса интенсивной терапии), дополненная когнитивно-бихевиоральной, интерперсональнойпсихотерапией, направленной на адекватный инсайт и восстановление социального функционирования.135При депрессии безнадежности показана аугментация СИОЗСатипичнымантипсихотиком и проведение курса ЭСТ при явлениях терапевтической резистентности.
Комплекс лечебных воздействий включает экзистенциальные методики (диалектическая поведенческая терапия), направленные на «проработку»травматических воспоминаний и активизацию целенаправленной деятельности.3.Полученные результаты рекомендуются к использованию в образова-тельных программах по подготовке психиатров, психотерапевтов и клиническихпсихологов.Перспективы дальнейшей разработки темы определяются потребностьюв проведении дальнейших исследований стресс-индуцированных расстройств,направленных на дифференцированную оценку вклада конституциональногопредрасположения в механизмы психогенного реагирования. Для исследований вэтой области перспективным представляется использование полученных в работерезультатов.136СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.
Аккерман, В.И. О неактивных формах процессуальной шизофрении и их судебно-психиатрическое значение. / В.И. Аккерман. – М:1933.– с. 14-182. Александровский, Ю.А. Посттравматическое стрессовое расстройство и общиевопросы развития психогенных заболеваний. / Ю.А. Александровский // Российский психиатрический журнал.
–2005. -№1.-С.4—12.3. Ананьев, Б.Г. Избранные психологические труды: В 2-х т. / Б.Г. Ананьев. –М.: Педагогика, 1980.4. Андрющенко, А.В. Терапевтические аспекты применения Феварина по результатам натуралистической программы MODuS. / А.В.Андрющенко, Д.А. Бескова // Психиатрия и психофармакотерапия. – 2008. – Т. 10, № 6. – С. 8-13.5. Андрющенко, А.В.
Клинико-статистическая прогностическая модель течениярекуррентной депрессии в общей медицине и психиатрической сети (методологические аспекты, перспективы поиска предикторов). / А.В. Андрющенко,А.Б. Смулевич, Н.И. Брико и др. // Психические расстройства в общей медицине – 2014. – №3. – С.15-24.6. Балинский, И.М. Лекции по психиатрии. / И.М. Балинский.— Л.: Медгиз,1958. — 214 с.7. Барденштейн, Л.М.
Современные подходы к терапии депрессий. / Л.М. Барденштейн // Российский медицинский журнал. – 2010. – № 5. –С. 28-30.8. Белокрылов, И.В. Психогенные мании (клинико-катамнестическое исследование) / И.В. Белокрылов // Журн. невропатол. и психиатр. – 1996.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
