Диссертация (1140915), страница 24
Текст из файла (страница 24)
В пользу такой квалификации свидетельствует формирование депрессий безучастия эндогенных факторов и конгруэнтность психогений структуре РЛ.Кататимный комплекс с явлениями аффективного резонанса (2 тип) 23 набл. (20 женщ., 3 мужч.) обнаруживает полярность по отношению к ужерассмотренному типу. Эмоциональные связи с объектом привязанности имеютальтруистическую направленность; соответственно доминируют идеи самоотдачи, самопожертвования; вся жизнь ориентирована на беззаветное служение.
Подобную преданность не могут поколебать предосудительные и даже противоправные поступки «значимого другого» – ему, вопреки очевидности, находятсяоправдания и оказывается снисхождение.Рассматриваемый кататимный комплекс соотносится с двумя вариантамиреактивной депрессии (реакция осложненного горя), при которых в содержаниипсихогении в отличие от гипотимии, сопряженной с кататимией первого типа,доминируют скорбь утраты, представления о бессмысленности существования безродного человека, размышления о достойном увековечении его памяти.У большинства пациентов (16 из 23 набл.) реактивная болезнь дебютируеттревожно-меланхолической депрессией – 1 вариант. Структура синдрома нарядус кататимным включает тоскливый аффект, подчиненный циркадианному ритму.При этом патологически сниженный аффект определяется «котимией» (витальнаятоска, неотделимая от генерализованной тревоги).
Анксиозная составляющаяпредставлена проявлениями психической (витальной) тревоги (постоянное беспредметное беспокойство, внутреннее напряжение), сопряженной с ее соматическим эквивалентом (гастроинтестинальные, сердечно-сосудистые, дыхательныефеномены). На первый план выступают проявления, сближающие психогеннуюдепрессию с картиной циркулярной меланхолии: тоска, отчаяние, соматические126симптомы, относимые к числу«биологических», «эндоформных»: циркадиан-ный ритм с расстройствами цикла сон – бодрствование, анорексия и др.
нарушения соматочувственных влечений. Характерны идеи самообвинения со свойствами тревожных руминаций: потерявшая сына пациентка постоянно возвращается к мысли о своей вине в совершившейся трагедии (не настояла на госпитализации, своевременном проведении операции, не обеспечила надлежащим уходоми пр.); при измене супруга/разводе – одолевают бесконечные самоупреки в недостаточном внимании и заботе о главе семьи («это привело к роковому шагу»).В структуре истерических депрессий (2 вариант – 7 набл.) также обнаруживаются отличия от сходных состояний при первом типе кататимии.
В ситуации«разлуки смертью» феномены перитравматической диссоциации приобретают генерализованный характер (эмоциональный ступор – «скорбное оцепенение» [Jaspers K., 1923] сменяются представлениями о продолжающемся существованииумершего). «Эмоциональная дезорганизация», определяющая дебют расстройства, проявляется compartment-диссоциацией, отражающей катастрофический характер стресса и срыв защитных механизмов с отказом примириться с реальностью. Пациенты сообщают, что постоянно (даже во сне «словно наяву») общаются с покойным, разговаривают с его фотографиями о событиях прошедшего дня,«ждут» прихода с работы, звук открывающейся соседней двери принимают завозвращение домой. В содержании депрессии преобладают представления о потере «стержня» прежней жизни - проникнутых особой задушевностью отношений снаделяемым превосходными эпитетами объектом привязанности, сожаления отом, что «недодала любви».
Значимой составляющей депрессии уже изначальноявляется витальная тоска, сопряженная с голотимным аффектом.Различия между сравниваемыми кататимными комплексами распространяются и на «почву», на которой формируются психогении. При кататимии с явлениями аффективного резонанса регистрируются РЛ не только кластера В (истерическое РЛ с чертами «самоотверженных» - 7 набл.), но и кластера С (тревожно-127мнительный характер – 7 набл., тревожное/ананкастное РЛ - 6 набл., тревожное счертами зависимости - 3 набл.). При этом в большинстве случаев - 12 набл.
выявляется также латентная акцентуация по аффективному типу (гипертимия, аффективная лабильность со склонностью к субаффективнымсезонным расстрой-ствам).Динамика реактивных депрессий при кататимии по типу аффективного резонанса характеризуется иными, чем при первом типе кататимии зависимостями.В большинстве случаев уже изначально обнаруживаются признаки витализациидепрессии и рекуррентности с формированием аутохтонных фаз по механизмам,свойственным эндогенному аффективному заболеванию. Тем не менее, полноезамещение кататимного аффекта голотимным (формирование психогенно провоцированной меланхолии) происходит лишь вотдельных случаях (3 набл.).Психопатологическая структура повторных фаз/эпизодов остается неизменнойлишь в 1/4 наблюдений.
При этом психогения представляет собой клиническийпрототип, отражающий развитие рекуррентных эндогенных депрессивных эпизодов в будущем. Связь между психогенными и чередующимися с ними спонтанными депрессиями проявляется патологически преобразованными «сквознымисимптомами». (Например, разрыв любовных отношений, «запустивший» реакцию горя, по мере динамики в форме эндогенных депрессий выступает в видестраха сепарации, на этот раз не связанного с конкретной ситуацией.) Кроме того, наблюдается утяжеление клинической картины путем присоединения апатии иастенической симптоматики, выдвигающихся в число основных жалоб больных.У 5 пациентов зарегистрирована смена денотата депрессии на ипохондрический,характерная для эндореактивной дистимии.
В этих случаях длительно сохраняющий актуальность психогенный комплекс постепенно замещается тревогой засобственное здоровье, перекрывающейся с соматоформными расстройствами, чтоопределяет их оценку в рамках постреактивного депрессивного развития.128Кататимный комплекс с явлениями аффективного дисбаланса (3 тип) 13 набл. (10 женщ., 3 мужч.). Эмоциональная связь с объектом привязанностиопределяется аддиктивной одержимостью (впервые вспыхнувшая всепоглощающая страсть с «обожествлением» объекта влюбленности, ощущением особой«духовной» связи с ним и наделением его исключительно позитивными качествами), присущей «пограничным эротоманам» [Пинаева Е.В., 2002].
В ситуациях, когда сохранение отношений со значимым другим становится невозможным(открытые измены, пренебрежение, уходы из семьи) аффективный дисбаланс,принимающий полярный характер, может достигать степени «аффективной аномии». Окончательный разрыв с объектом привязанности при этом типе кататимии становится катастрофой, личностным крушением, обрекающим на одиночество и соответственно – ключевым переживанием, запускающим психогеннуюдепрессию.С клинической точки зрения при рассматриваемом типе кататимии речьидет о депрессиях безнадежности [Abramson L.Y.
et al., 1989], имеющих реактивную природу.Структура синдрома (третий вариант) уже в дебюте депрессии определяетсясочетанием кататимного аффекта с феноменами негативной аффективности(симптомы девитализации, адинамии, апатии, психической анестезии), причемпоследние приобретают доминирующее положение в клинической картине.Содержание депрессии отражает ключевое переживание: в сознании больных доминируют представления о необратимости обрекающей на одиночествопонесенной утраты, невозможности ее восполнить. Стремление к уходу от неприемлемой действительности сопровождается нарушениями самосознания с явлениями психической анестезии в сфере эмоций вплоть до болезненного бесчувствия(anaesthesia psychica dolorosa).Пессимистическая направленность мышленияпроявляется негативными размышлениями о будущем (пациенты заведомо уверены, что окажутся неспособны к установлению новых доверительных отношений).129Значимой когнитивной составляющей депрессий безнадежности является снижение мотивации (потребностей, влечений, побуждений к деятельности).
E. Minkowski (1946), обозначая явления отчуждения, формирующиеся в подобных случаях термином «аффективная анестезия», подчеркивает, что при депрессиях этоготипа «чувства медленно вращаются в оцепенении», блокируются инициатива икогнитивные функции. По мнению современных авторов, характерные для обсуждаемых депрессий проявления (снижение энергии, ослабление концентрации,ангедония, чувство безнадежности и др.) указывают на возможность формирования общих для аффективной патологии и расстройств шизофренического спектрасимптомокомплексов.Преобладание явлений негативной аффективности в структуре депрессивного синдрома наиболее отчетливо проявляется в тех случаях, когда чувства безнадежности и одиночества приобретают свойства «экзистенциального вакуума»[Crumbaugh J., Maholick L., 1964] – обессмысливания, обесценивания существования с чувством обреченности, невозможности собственными усилиями изменитьнаправление жизни.
Эта особенность сближает депрессии безнадежности с экзистенциальными депрессиями [Копейко Г.И., 1998; Häfner H., 1954]. Такое клиническое сродство становится очевидным по мере динамики психогений, сопряженных с кататимным комплексом по типу аффективного дисбаланса.Если на инициальных этапах депрессии безнадежности речь идет об «одиночестве эмоциональном», в психологической трактовке представляющей собойрезультат утраты тесной интимной привязанности (любовная связь, супружество),то уже на этапе развернутой психогении формируется осознание своей исходнойотделенности от других, оторванности от «мира людей», интегрированной системы общественных связей.Кататимный комплекс по типу аффективного дисбаланса формируется вусловиях свойственного личностному складу пациентов (РЛ кластера А: шизоидное, шизотипическое РЛ с проявлениями типа oddity (странные) – 7 набл., а также130РЛ сложной структуры, включающей дименсии кластеров А и В – шизоидные истерики - 4, истеро-паранойяльные: 2 набл.) дефицита межличностного взаимодействия.Оценке нозологической принадлежности реактивной депрессии с кататимным комплексом по типу аффективного дисбаланса уже в дебюте наиболее адекватна квалификация в рамках расстройств шизофренического спектра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
