Диссертация (1140915), страница 23
Текст из файла (страница 23)
Состояния, впервые обозначенные R. Sommer (1894) термином «психогения» и среди них – депрессии, связанные с тяжелойутратой (реакции осложненного горя), до сих пор остаются предметом дискуссии.Наибольшие разногласия сопровождают обсуждение двух концепцийдиаметрально противоположным образом интерпретирующих происхождениепсихогенных депрессий, связанных с тяжелой утратой. Первая – психологическая/психоаналитическая концепцияпсихогенеза –постулирует ведущую рольпсихотравмирующего события [Freud S.,1917; Lindemann Е., 1944; Horowitz M.,1990; Rando T., 1993; Prigerson H.G. et al., 2009; Wakefield J.C., 2015], тогда каквторая – клиническая концепция «почвы» – конституционально заложенной подверженности психогенному реагированию [Шевалев Е.А., 1937; Шостакович Б.В.,2006; Kleist K., 1911; Ingram R.E. et al., 2011].Однако, несмотря на признание первостепенно значимого вклада подверженной депрессии аномальной личности в выбор стресса, ни одна из моделей необеспечивает решения задач определения паттернов, ответственных за реакциюна его воздействие, типологическую дифференциацию и прогноз психогенныхдепрессий с картиной реакций осложненного горя.Вторая объединяет такие состояния с аффективной патологией эндогенного круга на основе показателей их высокой популяционной распространенности –от 2 до 4% [Kersting A.
et al., 2011], а также данных о сродстве с эндогенными депрессиями (генетическая подверженность, коморбидность, стереотип развития[Kendler K.S., 1999; Calhoun L.G., Tedeschi R.G., 2006; Andrews P.W., Thomson A.,2009]).Таким образом, выбор в качестве цели исследования клинического (с привлечением эпидемиологического метода) анализа провоцированных тяжелойутратой депрессий (реакций осложненного горя), направленного на установление120их распространенности, факторов конституционального предрасположения, разработку типологии, оптимизацию терапии, в свете современного состояния проблемы представляется адекватным и обоснованным.В соответствии с целью в работе решались следующие задачи:5.Определить вклад конституционального личностного предрасположе-ния в формирование изучаемых реактивных депрессий с выявлением патохарактерологических дименсий, детерминирующих психогенное реагирование.6.Разработать клиническую типологию изучаемых психогений, облада-ющую валидностью в плане определения клинического, социального прогнозаи выбора адекватной терапии.7.Установить эпидемиологические характеристики реактивных депрес-сий, отражающие соотношение с эндогенной психической патологией путемэкспертной оценки их долевого распределения в структуре аффективных заболеваний и расстройств шизофренического спектра у пациентов психиатрического стационара.8.Представить научно обоснованные методы эффективной терапии,дифференцированной в соответствии с разработанной типологией изучаемыхреактивных депрессий.Дизайн исследования.
Дизайн исследования предусматривает анализ основной (клинической) и эпидемиологической выборок, сформированных из числа пациентов, обследованных за период с 2013 по 2015 гг. на двух клинических базах: вотделе по изучению пограничной психической патологии и психосоматическихрасстройств (руководитель - академик РАН А.Б.
Смулевич) ФГБНУ «Научныйцентр психического здоровья» (директор – профессор Т.П. Клюшник) и в психотерапевтическом отделении УКБ № 3 ГБОУ ВПО Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова МЗ РФ (ректор – членкорреспондент РАН П.В. Глыбочко).Основная выборка (n=55; женщ. – 49 (89%); ср.
возраст – 46,9±13,9 лет)включает пациентов с психогенными депрессиями (реакциями осложненного го-121ря) и по социо-демографическим характеристикам сопоставима с эпидемиологической выборкой, что подтверждает ее репрезентативность.Длительность психогенных депрессий (в среднем 16±6,7 мес) в изученныхслучаях соотносится с приводимыми в литературе хронологическими показателями как для реакций осложненного горя – в среднем 13 мес., так и для затяжных реакций адаптации (МКБ-10) – 24 мес.Течение реактивной болезни (включая перенесенные в прошлом психогении)прослежено по данным анамнеза, медицинской документации и собственнымнаблюдениям, что позволило оценить динамику заболевания на протяжении от 5до 15 лет; в среднем – 11,5 ± 3,6 лет.В качестве события, «запускающего» депрессию, в настоящем исследованиирассматриваются исключительно «удары судьбы» - смерть родителей, супруга,ребенка, развод, любовная драма, приравниваемые современными исследователями к категориям катастрофических и экстремальных стрессовых воздействий.Для решения поставленных задач сформулированы следующие критериивключения:1 - соответствие психического статуса (либо на инициальных этапах, либона всем протяжении) характеристикам психогений: депрессия развиваетсявслед за воздействием стресса (тяжелая утрата);в структуре синдрома до-минирует психогенный комплекс;2 – распределение пациентов в широком диапазоне зрелого и пожилого возраста – от 30 до 65 лет, что позволяет оценить проявления реактивной лабильности и динамики патохарактерологических и психогенных образованийна достаточно длительном отрезке времени;3 – длительность психогенной депрессии – 6 - 12 мес и более;1224 – информированное согласие пациента на участие исследовании.Исключались пациенты с признаками тяжелой психической патологии (психотические расстройства, когнитивное снижение в степени деменции, умственнаяотсталость), а также зависимости от психоактивных веществ и/или декомпенсации соматического заболевания, затрудняющими психопатологическое обследование.Эпидемиологическая выборка сформирована из числа больных, госпитализированных в ФГБНУ НЦПЗ по поводу депрессий различного генеза (расстройства адаптации – F43.2, аффективные заболевания – F30-34, расстройства шизофренического спектра – F21), что позволило на первом этапе провести сплошнойконтент-анализ архивной медицинской документации (280 историй болезни) дляпредварительного определения доли больных с психогенными депрессиями (намомент госпитализации) среди всех госпитализированных за год пациентов с аффективными расстройствами.
Второй этап – уточнение динамики показателя частоты психогений во времени, а соответственно – разброс его значений на основеретроспективной оценки доли психогенных депрессий среди всех эпизодов депрессии в выборке с применением клинического интервью (232 обследованных),проведенного психиатрами-экспертами с личным участием автора настоящего исследования.В работе использованы клинический (с применением эпидемиологическогоподхода), психометрический и статистический методы.Результаты исследованияПолучено подтверждение рабочей гипотезы исследования, согласно которой механизмы формирования психогенных депрессий (реакций осложненногогоря) не могут расцениваться однозначно, т.е.
в рамках альтернативы стресс –конституция. Установлено, что за опосредование стрессогенного воздействия ответственны различные по своей направленности личностные дименсии – сверх-123ценные (кататимные) комплексы у носителей одноименного аффекта. Соответственно реакции осложненного горя, формирующиеся в условиях воздействиятождественных триггеров (тяжелая утрата), реализуются психопатологически неоднородными синдромами.Дифференциация выделенных в настоящем исследовании трех типов кататимных комплексов (с явлениями аффективного диссонанса – 1 тип, с явлениямиаффективного резонанса – 2 тип, с явлениями аффективного дисбаланса – 3 тип)опирается на паттерн эмоциональных связей с объектом привязанности (последний выступает как предмет кататимного аффекта).Кататимный комплекс с явлениями аффективного диссонанса (1 тип) - 19 набл (все женщ.) определяется эгоистическим характером связей с объектом притязаний и соответственно – собственническими отношениями.
В ситуациистресса, обусловленного ключевым переживанием (потрясение, связанное с утратой), кататимный комплекс этого типа проявляется по существу сутяжными тенденциями, направленными на защиту собственных интересов (претензии к «виновникам» трагического события, рецептивное поведение, рассчитанное на получение поддержки и материальных выгод).
Ключевым переживанием в этой частинаблюдений чаще становится измена супруга/возлюбленного. Содержание реактивной депрессии определяют не страдания об утраченной любви, но обвиненияв предательстве, создании «непереносимой» ситуации, оскорбляющей чувство достоинства, подрывающей репутацию («опозорил перед людьми»). В ситуацииокончательного разрыва отношений (развод) денотат депрессии включает иныесебялюбивые мотивы – страх понести материальные потери, нарушить сложившийся жизненный уклад, отказаться от привычного комфорта. При «разлукесмертью» уход супруга из жизни воспринимается как «отступничество» (покинулбез помощи, обрек на решение всех сложных проблем, которые прежде былитолько его заботой).124С кататимным комплексом по типу аффективного дисбаланса ассоциированвариант истерической депрессии (истероидная дисфория), дебютирующей характерными для начальных этапов психогении диссоциативными расстройствами.Последние определяются как перитравматическая диссоциация по типу compartment (осумковывания, инкапсуляции).
Психогенно суженное («двойное») сознание включает признаки диссоциативного ступора, амнезии, сменяющиеся кататимно заряженными образными представлениями, отражающими структуру психогенного комплекса. По мере динамики депрессии на первый план выступаютявления драматизации патологически сниженного аффекта с демонстрацией скорби, признаками суицидального шантажа. В дальнейшем присоединяется конверсионная симптоматика, включая психалгии и органоневротические нарушения(чаще по типу кардионевроза или гипервентиляционного синдрома). При этомсобственно депрессивный аффект на всѐм протяжении расстройства носит ограниченный характер.Психогении, отнесенные к рассматриваемому типу кататимии, манифестируют у лиц с конституциональными аномалиями драматического кластера (кластер В DSM-5).
Эти девиации объединяет ряд общих свойств (и прежде всего, отклонения в сфере эмпатии), сопоставимых с выделяемым Th. Millon (1996) вариантом истерического РЛ – Disingenuous Histrionic (неискренние, лицемерные). Зафасадом деклараций о бескорыстной преданности «значимому другому» скрывается эгоистическая убежденность в обладании правом исключительной собственности на супруга/возлюбленного и соответственно – на получение выгоды от взаимоотношений с ним.Кататимный комплекс с явлениями аффективного диссонанса персистируетна всем протяжении заболевания и тем самым остается вне сферы притяжения голотимного аффекта. Об этом свидетельствуетклишированный характер всехпоследующих (от 2 до 5) реактивных депрессий. Аутохтонных депрессий на всѐмпротяжении заболевания не наблюдается.125При нозологической оценке состояний, объединяемых кататимным комплексом с явлениями аффективного диссонанса, наиболее адекватной представляется их квалификация в рамках реализующейся фазами динамики истерическогоРЛ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
