Диссертация (1140915), страница 22
Текст из файла (страница 22)
et al., 2004; Furukawa T.A., 2010].Проводимая в режиме инфузионного введения комбинированная интенсивнаятерапия включала обладающие мощной серотонинергической активностью ТЦА(кломипрамин, амитриптилин в полных терапевтических дозах – до 250 мг/сут) ив качестве средства аугментации – сульпирид (до 300 мг/сут)46. Курс лечения – 3недели (15 в/в капельных вливаний). Динамика состояния регистрировалась поHDRS-21 исходно, на 3, 7, 14 и 21 дни терапии.Как это показано на рис. 8 , интенсивная в/в кап терапия позволяет добитьсяположительного ответа к концу 2 нед курсового комбинированного лечения (ТЦА+ сульпирид).
При этом удается добиться снижения степени тяжести депрессии,исходно соответствующей уровню «большого депрессивного эпизода» доверхнего граничного значения для «малого депрессивного эпизода».Рисунок 8. Динамика средней суммы баллов по шкале HDRS-21 при интенсивной терапии стресс-индуцированной меланхолии (23 набл.).Продолжение курса купирующей комбинированной терапии осуществлялосьс46применениемфлувоксамина,подтвердившегосвоюклиническуюВ отдельных случаях (4 набл.) – при выраженной тревоге – в схему купирующей терапии наряду с указаннымитимоаналептиками вводился диазепам (до 30 мг/сут).114эффективность при тревожно-меланхолических депрессиях [Кинкулькина М.А.2007; Читлова В.В., 2013; Koran L.M.
et al. 2010]. Препарат назначался в высокихсуточных дозахдо 300 мг в сочетании с атипичным антипсихотиком –кветиапином (до 250 мг/сут), обладающим, по данным некоторых авторов[Ястребов Д.В., 2005; Мазо Г.Э., Иванов М.В., 2007; Thase M.E. et al., 1997; PadlaD., 2001; Atmaca M. et al., 2002], наряду со сбалансированным нейролептическимдействиеманксиолитическимииантидепрессивнымисвойствами.Эффективность 8-недельного курса терапии представлена на рис. 9.Выраженное улучшениеУлучшение61%НезначительноеулучшениеБез измененийРисунок 9.
Эффективность курсовой купирующей комбинированной терапии(флувоксамин + кветиапин) при стресс-индуцированной меланхолии (n=23) в оценке поCGI-I.Можно видеть, что в результате проведенного лечения доля пациентов, укоторых удалось достичь выраженного улучшения состояния, составила 60,8%(14 набл.) и лишь 3 пациента (13%) оказались нонреспондерами. В целом жеположительный эффект зарегистрирован у 20 из 23 пациентов.Важно подчеркнуть, что в отличие от истерических депрессий при рассматриваемом типе психогений длительная (не менее 12 мес) поддерживающая терапия (флувоксамин 50-75 мг/сут + кветиапин 25-50 мг/сут) представлялась необходимым условием лечебного процесса и проводилась в соответствии с рекомендациями, разработанными для противорецидивной терапии рекуррентных депрессий [Мосолов С.Н, 2012].
Дело в том, что преждевременное прекращение под-115держивающей терапии в 50% случаев через 4-6 мес, по данным литературы [Solomon D.A. et al., 2000], повышает риск рецидива депрессии на 16% с каждой последующей фазой. По мнению R. Hirschfeld (2001), психофармакотерапия является единственным эффективным методом предотвращения рецидивов.Выбор комбинации психотропных средств при терапии депрессий безнадежности (3 тип кататимии – с явлениями аффективного дисбаланса) определялся исходя из следующих позиций.
Во-первых, учитывалось представление оклиническом сродстве феноменов негативной аффективности, преобладающихпри рассматриваемом варианте депрессий, с негативными дименсиями в структуре расстройств эндогенно-процессуальной природы [Смулевич А.Б., 2007;2015]. При этом принималась во внимание нозологическая квалификация депрессий безнадежности в рамках расстройств шизофренического спектра. И наконец,аргументом при построении схемы лечения служили приводимые в литературеуказания на высокий риск формирования интолерантности/резистентности к терапии [Малин Д.И., 2012, Оленева Е.В., 2012] и рекомендации присоединения кантидепрессантам антипсихотиков и прежде всего – атипичных в качестве облигатной составляющей («интегральной части») терапии таких состояний [Смулевич А.Б., 2007; 2015].Соответственно купирующая терапия проводилась с применением флуоксетина – СИОЗС, обладающего наряду с общим тимоаналептическим действием селективной стимулирующей активностью и эффективно воздействующим на гипотимические проявления круга негативной аффективности [Смулевич А.Б., 2007;McGrath P.J.
et al., 2000; Michelson D. et al., 2000], в комбинации с арипипразолом.В отличие от других современных антипсихотиков, этот препарат обладает болеевысокой скоростью наступления «антинегативного» эффекта, наличием в спектреего психотропной активности дезингибирующих свойств, распространяющихся надепрессивные проявлений, при минимальном седативном потенциале [ИвановМ.В. и др., 2009; Marder S. et al. 2003].116Все 13 пациентов, отнесенных к этому варианту психогении, получали флуоксетин в суточных дозах 40-60 мг в комбинации с арипипразолом (10-15 мг/сут);длительность курса - 4 нед. Однако, как это показано на рис.
10, эффективностьтерапии оказалась сравнительно невысокой – улучшения удалось достичь в совокупности у 46,2% пациентов, а в большей половине наблюдений (53,8%) зарегистрированы признаки интолерантности к лечению.Рисунок 10. Эффективность купирующей терапии (флуоксетин+арипипразол) придепрессиях безнадежности (n=13).Этот результат потребовал пересмотра схемы лечения в целях ее оптимизации. С учетом данных С.Н. Мосолова (2012), согласно которым одним из самыхэффективных препаратов, способствующих преодолению терапевтической резистентности, является клозапин, в настоящем исследовании использована «двойнаяаугментация» с присоединением к прежней схеме терапии этого нейролептика.Клозапин в суточных дозах 25-50 мг назначался на ночь (при этом проводился необходимый гематологический мониторинг и контроль других возможных побочных эффектов).
Уже через 2 недели на рассматриваемой терапии проявился ее положительный эффект, что позволило спустя 4 недели констатироватьстатистически значимое (р<0,05) снижение доли нонреспондеров до 23% против53,8%.117Интолерантность к терапии в этих случаях (3 набл.) была расценена как истинная резистентность [Мосолов С.Н., 2002; Оленева Е.В., 2010; Малин Д.И.,2012] и рассматривалась в качестве показания к проведению электросудорожнойтерапии (ЭСТ). В результате курса ЭСТ (5-7 сеансов) у всех пациентов удалосьдобиться улучшения состояния.Терапия реактивных депрессий носит комплексный характер: психофармакотерапия (основной метод) сопровождается психотерапевтическими интервенциями [Карвасарский Б.Д., 2000; Незнанов Н.Г., Карвасарский Б.Д., 2008; Уманский С.
В., Семке В. Я., 2008; Холмогорова А.Б., 2011; Klerman G.L., 1984; FrankE., 2000; Weissman M.M. et al., 2000; Worden J., 2008; Arndt P., Klingen N., 2011].Непременным элементом психотерапевтического процесса является установлениепрочных терапевтических отношений (терапевтический альянс) между больным ипсихотерапевтом, сотрудничающих над устранением симптомов и поведенческихнарушений.
Психотерапевт использует в работе «триаду Роджерса», включающую следующие составляющие: эмпатию, безусловное положительное отношениек больному и собственную конгруэнтность с подкреплением и поддержкой достигнутых успехов.При лечении реактивных депрессий с картиной осложненного горя используется адекватная интегративная психотерапия (проработка травмы, мобилизацияустойчивости к стрессу; формирование адаптивных стратегий совладания - эмоциональных, когнитивных, поведенческих; социальная реинтеграция, профилактика рецидивов), подразделяемая в соответствии с фазами горя на этапы кризисной поддержки, стабилизации и реабилитации.
Особое внимание уделяется процессу переработки горя: «травма разрушила картину мира больного, ему необходимы дополнительные ресурсы Я или более гибкие поведенческие и когнитивныереакции, позволяющие справиться как с актуальным, так и с будущими стрессами» [Ениколопов С.Н., 1998].118Дополняющие психофармакотерапию психотерапевтические интервенции,основанные на интегративных моделях, проводятся с учетом клинических характеристик реактивных депрессий.При истерической депрессии используются методики (рациональные, суггестивные, интерперсональные), направленные накоррекцию иррациональныхустановок и дезадаптивных поведенческих паттернов. Обучение позитивнымнавыкам совладания проводится на основе личностно ориентированных (реконструктивных) интервенций.При тревожно-меланхолической депрессии применяются методики (когнитивно-бихевиоральные, интерперсональные [Mawson D.
et al., 1981]), направленные на адекватный инсайт (осознание истинных причин нарушенной системы отношений), предотвращение социальной изоляции и побуждение к поиску путейадаптации в новых условиях с реконструкцией механизмов межличностного взаимодействия.При депрессии безнадежности показаны специально разработанные экзистенциальные методики (диалектическая поведенческая терапия [Arndt P., KlingenN., 2011], направленные на «проработку» травматических воспоминаний, снижение аффективного напряжения, активизацию целенаправленной деятельности.Таким образом, дифференцированный в соответствии с типологическимихарактеристиками индивидуализированный подход к терапии психогенных депрессий (реакций осложненного горя) позволяет оптимизировать лечебный процесс и добиться становления фазы адаптации к перенесенной тяжелой утрате.119ЗАКЛЮЧЕНИЕАктуальность исследования.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
