Диссертация (1140915), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Обладая достаточной тимоаналептической активностью, флувоксамин способствуетвосстановлению витальных функций, улучшает качество жизни пациентов приминимуме побочных эффектов и терапевтически значимых нежелательных взаимодействий [Кинкулькина М.А. 2007; Самушия М.А., 2008; Андрющенко А.В.,Бескова Д.А. 2008; Матюшенко Е.Н., 2011; Rossini D. et al., 2005].Флувоксамин в режиме монотерапии назначался 15 пациентам в среднейдозе 175 мг/сут (1 группа) и тот же СИОЗС в тех же дозах, но в комбинации салимемазином 15 мг/сут – еще 15 больным (2 группа); курс лечения – 2 нед.Наряду с клинической оценкой динамики состояния в процессе терапиипроводился психометрический мониторинг. Статус пациентов оценивали исходно, эффективность лечения – на 3, 5, 7 день, затем на 14 день терапии43.В связи с краткосрочным курсом терапии, не позволяющим рассчитывать наполный клинический эффект, за критерий оценки эффективности принято число43Соматическое состояние больных (в этой и последующих фазах исследования) оценивалось при включении висследование и затем регулярно (по дням мониторинга): измерялись показатели артериального давления, ЧСС,массы тела; в начале и в конце курса терапии проводили ЭКГ-исследование, клинический и биохимический анализы крови.
Контроль безопасности проводимой терапии предусматривал регистрацию на всех этапах исследованиянежелательных явлений (включая отклонения в значениях лабораторных тестов), совпадающих по времени с применением психофармакотерапии вне зависимости от наличия причинно-следственной связи с приемом препарата(наряду с клинической оценкой использовалась шкала UKU).108больных с положительным ответом – доля частичных респондеров по CGI-I соснижением исходного суммарного балла по HDRS-21 не менее чем на 25%.Результаты сравнительного анализа эффективности монотерапевтической иаугментированной методик подтверждают адекватность избранной в настоящемисследовании стратегии.Статистически достоверные различия (р<0,05) ответа на терапию в сравниваемых группах наглядно иллюстрирует рис.
4100,00%80,00%60,00%40,00%20,00%0,00%МонотерапияАугментацияРисунок 4. Сравнительная эффективность стратегий монотерапии и аугментации при психогенных депрессиях (реакциях осложненного горя).Можно видеть, что на монотерапии доля частичных респондеров (в среднем25%-е снижение суммы баллов по Шкале Гамильтона) составляет 34,3% против72,5% на комбинированной терапии.II этап. Полученный на предыдущем этапе исследования результат позволилобратиться к обоснованию подходов к аугментированной терапии, опирающихсяна различия между выделенными на клиническом уровне типами реактивной депрессии с картиной осложненного горя.Необходимым условием для достижения поставленной цели представляетсявыбор «мишени» терапевтического воздействия. Эта задача решалась с учетом109полученных в клиническом разделе настоящего исследования данных о взаимодействии в патогенезе изученных реакций трех составляющих: кататимного комплекса, производного от психогенно амплифицированной структуры РЛ, и типологической принадлежности депрессии.
Соответственно область пересеченияэтих дименсий (схематически это демонстрирует рис. 5) определяет дезадаптирующий «фокус», на который направляются лечебные воздействия, и в их числе –эффекты психотропных средств. При этом основной целью психофармакотерапииявляется снижение аффективной заряженности ассоциированных с РЛ кататимных комплексов, ответственных за формирование депрессии (и прежде всего, еепсихогенного денотата), а также за образование общих симптомов (РЛ + депрессия).Рисунок 5.
Выбор мишени терапевтического воздействияIII этап – определение эффективности комбинированной (аугментированной)психофармакотерапии (антидепрессант + транквилизатор/антипсихотик), дифференцированной в зависимости от типологической принадлежности депрессивногосиндрома.110Полученные на этом этапе исследования результаты показали, что при купировании истерических депрессий, ассоциированных с кататимным комплексом 1 типа (аффективный диссонанс) и аномальным преморбидным складом (истерическое РЛ с чертами «лицемерных») – 19 набл.
в инициальной стадии(первый шаг купирующей терапии) эффективны интенсивные психофармакологические вмешательства. Последние осуществляются в зависимости от выраженности признаков перитравматической диссоциации, а выбор схемы терапии – отпсихопатологической структуры реактивной депрессии истерического типа.В тех случаях, когда выраженность диссоциативных расстройств достигаластепени «двойного сознания» (16 набл.), эффективным оказалось парентеральное(в/м, в/в струйное/капельное) введение транквилизаторов (диазепам 20-30 мг/сут)коротким курсом (5-7 инфузий) в комбинации с пероральным приемом полициклическихтимоаналептиков(амитриптилин/кломипрамин/мапротилин50-75мг/сут).Данные об эффективности интенсивной терапии истерических депрессий(транквилизатор парентерально + тимоаналептик перорально) представлены нарис.
6.Рисунок6.Эффективностьинтенсивнойтерапии(транквилиза-тор+тимоаналептик) истерических депрессий (n=19) по CGI-I.В дальнейшем в рамках купирующих лечебных воздействий (второй шагкупирующей терапии) проводилась курсовая терапия, способствующая редукции111психопатологических проявлений истерической депрессии. Применялись антидепрессанты группы СИОЗС (сертралин / флувоксамин до 150-200 мг/сут) в комбинации с антипсихотиками сбалансированного действия (перициазин до 15-20мг/сут, алимемазин до 20-25 мг/сут)44; длительность курса терапии – 8 недель.Сочетание этих тимоаналептиков, обладающих сбалансированными антидепрессивными, анксиолитическими и вегетостабилизирующими свойствами [МосоловС.Н., 1995], терапевтическое действие которых реализуется начиная со 2 недели,рассматривается как оптимальный выбор для аугментации с присоединением антипсихотиков [Stahl S., 2013].Рисунок 7.
Суммарная эффективность (доли ремиттеров, респондеров и частичныхреспондеров по шкале CGI-I) и редукция проявлений истерической депрессии (динамикасуммарного балла по шкале HDRS-21).Как это наглядно демонстрирует рис. 7, проведенная терапия сопровождается становлением полной ремиссии с восстановлением преморбидных конституциональных свойств и социальной адаптации в 62% наблюдений, доля респондеров (50% снижение суммы баллов по шкале HDRS-21) регистрируется в 26% случаев и лишь 12% пациентов с истерическими депрессиями оказались частичнымиреспондерами.При оценке столь высокого положительного эффекта терапии следует учитывать сравнительную легкость и обратимость, заложенную в клинических харак44В отсутствие значимых различий между двумя применявшимися схемами комбинированной терапии (1 сертралин+перициазин – 12 пациентов; 2 – флувоксамин + алимемазин – 14 пациентов) эффективность лечениярассматривается суммарно.112теристиках истерической депрессии, связанной с кататимным комплексом по типуаффективного диссонанса.И наконец, в рамках поддерживающей терапии назначалась комбинациятех же психотропных средств в минимальных дозах (применявшиеся антидепрессанты – 50 мг/сут, антипсихотики – 5-10 мг/сут), обеспечивающая снижение риска«прорыва депрессии» [Nierenberg A.A, Alpert J.E., 2000] и коррекцию патохарактерологических проявлений.
В отличие от стандартных схем поддерживающейтерапии длительность лечения в этих случаях не превышала 2-3 месяцев.Лечение тревожных депрессий (стресс-индуцированных меланхолий)45 (2тип кататимии – с явлениями аффективного резонанса) предполагалоприменение воздействий, обеспечивающих редукцию «двойного» котимическогоаффекта, а также когнитивных, двигательных и соматовегетативных проявлений,характерных не только для рассматриваемого варианта реактивных депрессий, нои для меланхолических депрессий эндогенного происхождения.
Такой подход квыбору схемы терапии в значительной степени обусловленполученными впредыдущих главах настоящего исследования данными о высоком риске сменыпсихогенной динамики закономерностями, присущими аффективной психическойпатологии эндогенного круга.Соответственно выбор психотропных средств для купирования стрессиндуцированнойтревожно-меланхолическойдепрессиипроводилсявзависимости от тяжести состояния (этот критерий отечественные авторы[Смулевич А.Б., 2007; Смулевич А.Б., Иванов С.В., 2015] выдвигают в качествебазового). На основе этого критерия купирующая терапия в этой частинаблюдений (23 пациента, у которых тяжесть депрессии по HDRS-21 исходносоставляла в среднем 23 балла) осуществлялась с применением интенсивныхпарентеральных психофармакологических воздействий.
При этом схема лечения45С учетом степени тяжести наблюдающихся при этом типе кататимии истерических депрессий, ассоциированных с одноименным РЛ («слепо преданные»), а также выраженности в структуре депрессивного синдромавитальных, тревожных феноменов и направленности «вектора вины» на себя, терапия этой части пациентов проведена по методике лечения меланхолической депрессии.113определяласьсучетомвыдвигаемоговлитературепредставленияосеротонинергической зависимости тревожных депрессий [Мосолов С.Н., 2012;Neumeister A.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
