Диссертация (1140915), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Более того, эта часть данных согласуется с представленными в клиническом разделе настоящего исследования (глава 3) фактами,подтверждающими правомерность оценки стресс-индуцированных депрессий вперспективе их течения лишь по отношению к части таких состояний, а именно –к реактивным депрессиям, отражающим динамику расстройств личности. Речьидет о тех реакциях осложненного горя, при которых на всем протяжении сохраняется модус психогенного реагирования. Другая часть психогений, наблюдающихся как при аффективных заболеваниях, так и при расстройствах шизофренического спектра, обнаруживает следующие две тенденции динамики. Первая – позакономерностям рецидивирования психогенно провоцированных эндогенизирующихся приступов (эпизодов), вторая – по стереотипу развития аффективнойпсихической патологии эндогенного круга.Несмотря на то обстоятельство, что приведенные выше результаты получены в пилотном исследовании (Pilot study) и соответственно – имеют ограничения,они важны для планирования дальнейших эпидемиологических разработок, позволяя рассчитать объемы выборок, необходимые мощности и другие параметры.102ГЛАВА 5.
ТЕРАПИЯ ПСИХОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ(РЕАКЦИЙ ОСЛОЖНЕННОГО ГОРЯ)Сторонникипсихологической/психоаналитическойконцепцииреакцийосложненного горя традиционно исходят из представления о том, что для «инкорпорации утраты в психологическое пространство субъекта» [Уманский С.В., Семке В.Я., 2008], перенесшего горе и его адаптация к «новой» жизни, достаточноисключительно психотерапевтических интервенций.Однако подход, согласно которому психотерапия является единственнымэффективным методом лечения реактивных депрессий и прежде всего – реакцийгоря, в настоящее время уступает место осознанию необходимости включения влечебные программы психофармакотерапии [Смулевич А.Б., Иванов С.В., 2015;Piper W.E. et al., 2001; Bui E.
et al., 2012; Jordan A.H., Litz B.T., 2014]. Целесообразность применения психотропных средств аргументируется теми характеристиками реактивных депрессий, при купировании которых медикаментозное воздействие обнаруживает преимущества: тенденция к хронификации, присоединениекоморбидной патологии (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные, параноидные расстройства, зависимость от психоактивных веществ), высокий рисксуицидального поведения [Prigerson H.G. et al., 1997; Zisook S. et al., 2001; FauriD.P. et al., 2000].По мере накопления информации о недостаточной эффективности психотерапевтических воздействий – 29% респондеров против 70% на терапии антидепрессантами [Reynolds Ch.
F. et al., 1999; Zisook S. et al., 2001] психофармакотерапия выделилась в одну из облигатных составляющих лечебного процесса.В то же время, как это показано в опубликованном в последнее время систематическом обзоре E. Bui и соавт. (2012), число исследований, освещающихэтот аспект проблемы, до сих пор невелико, причем большинство из них не сво-103бодны от ограничений (из 8 работ лишь единственная относится к числу контролируемых) – табл. 6.Таблица 6. Результаты психофармакотерапии депрессий, связанных с утратой (реакцийосложненного горя) - по E.
Bui и соавт. (2012).Авторы, годДизайнВыборкиJacobs et al(1987)Открытоеисследование(ITT)n=10, возраст 2665, 80% женщ.Длительность Длительтерапииность психогении(от момента утраты)4 недПрепаратыДезипрамин, 75150 мг/сутPasternak etal (1991)Открытоеисследование(SC)n=13 CG patients,61.5% женщ., ср.возраст =71.1медиана=6.4недмедиана=11.9 месНортриптилинmean dose=49.2мг/сутZisook et al(2001)Открытоеисследование(ITT)n=22 for ITT sample, 77.3% женщ.,ср. возраст (SD)=63.5 (11.0)8 нед4-6 недБупропион 150200 мг/сутРезультаты(редукцияпроявленийдепресси/горя)Депрессивнаясимптоматика:респондеры 70%Феноменыгоря: респондеры -37.5%Редукция депрессивныхсимптомов:68%редукция феноменов горя:9%ОП: Редукциядепрессивныхсимптомов:54%ОП: редукцияфеноменовгоря: ICG=18%, TRIG=5%Открытоеисследование(SC)n=14 for SC sample8 нед4-6 недБупропион 150200 мг/сутSC: редукциядепрессивныхсимптомов:73%SC: редукцияфеноменовгоря:ICG=22%,TRIG-9%Reynolds etal (1999)РКИn=25 nortriptylinevs n=22 placebo (vsn=17 IPT vs n=16nortriptyline+IPT),Major Depressive16 недмедиана=8.1 месНортриптилинmean dose=66мг/сутДепрессивныесимптомы:nortriptylinegroup=56%remission pla-104Discorder,TRIG≥45, 72.5%женщ., ср.возраст=66.1Осложненное гореZygmont et al(1998)Открытоеисследование(SC)n=15 ср.
возраст=57, icg≥20,73.3% женщ.cebogroup=45%remission vsnortriptyline+IPTgroup=69%remission16 недвсреднем=17 месПароксетин 20-50мг/сутредукция депрессивныхсимптомов: 51%редукция феноменов горя:ICG=48%Shear et al(2006)Simon et al(2007)Открытоеисследование(modifiedITT)n=17, ICG≥30Открытоеисследование(SC)Описаниеслучаевn=7, ICG≥30n=4, ICG≥25, 100%женщ., ср. возраст(SD) =41.75(14.4)16 недв ср.=3.9летЭсциталопрам 1020 мг/сутITT: редукцияфеноменовгоря:ICG=24% SCредукция феноменов горя:ICG=35%10 нед> 6 месЭсциталопрам 1020 мг/сутОсложненноегоре: 100%респондеровРедукция феноменов горя:ICG=76%Hensley et al(2009)Открытоеисследование(SC)n=14 with MajorDepressive Disorderand CG12 нед> 6 месЭсциталопрам,flexible 10-20мг/сутРедукция феноменов горя:ICG=21%Примечание: ОГ – осложненное горе; РКИ – рандомизированное, контролируемое исследование; ЗИ – завершившие исследование; ITT – включенные в исследование (хотя бы однократно получившие антидепрессант; TRIG (Texas revised inventory of grief) - Техасский пересмотренный опросник горя; ICG (Inventory of complicated grief) – Опросник осложненного горя105Соответственно проблема научного обоснования подходов и определенияпоказаний к выбору эффективных методик психофармакотерапии психогенныхдепрессий (реакций осложненного горя) на сегодняшний день представляется актуальной.С учетом данных литературы в настоящем исследовании принята концепциякомплексной терапии, позволяющая обосновать адекватность применения приизученных состояниях широкого спектра лечебно-реабилитационных воздействий, включающих наряду с психотерапией психофармакологические воздействия.
По наблюдениям А.Б. Смулевича (2012), такие воздействия сопровождаются обратным развитием не только позитивных психопатологических расстройств(т.е. психогенной депрессии), но одновременно способствует смягчению поведенческих реакций или даже значительной редукции лежащих в их основе кататимных комплексов.Ожидаемая эффективность психофармакотерапии, избранной в настоящемисследовании в качестве основного метода лечения, оценивается в современныхпубликациях на основе следующих критериев.При анализе факторов, оказывающих принципиальное влияние на прогнозэффективности терапии депрессий, выделяется в первую очередь длительностьгипотимического состояния, снижающая положительный ответ на лечение[Шмунк Е.В., 2009; Барденштейн Л.М., 2010; Hirschfeld R.M.
et al., 1998; Angst J.,1999; Brugha T.S. et al., 1992; Ionescu R. et al., 1994; Popescu C. et al., 1993]. Негативной предиктивной валидностью обладает также длительность интервала между началом расстройства и несвоевременным назначением адекватной психофармакотерапии («no-treatment interval») [Gormley N., O'Leary D., 1996]. В качестве фактора, отрицательно влияющего на успешность применяемого лечения,рассматривается также ассоциация депрессии с расстройствами личности[Ezquiaga E. et al., 1999; 2004; Stek M.L.
et al. 2002].106Совокупность указанных негативных факторов, заведомо усложняющихподход к выбору адекватной терапии, в настоящем исследовании зарегистрирована у всех включенных в терапевтическую программу пациентов (n=55). Исходнобыла известна коморбидность изученных реактивных депрессий с РЛ, а также ихдлительность (составляющая в среднем 13±6,7 мес) и несвоевременное обращение за специализированной помощью.
Более того, анализ динамики изученныхдепрессивных состояний показал, что в перспективе намечается тенденция к иххронификации с выявлением признаков постреактивного депрессивного развитияи формирования феномена рекуррентности в рамках эндогенизации аффективнойпатологии, а следовательно – повышение риска резистентности к психофармакотерапии.Изложенные выше аргументы позволили отказаться от традиционных стандартных алгоритмов терапии депрессивных состояний, предлагающих стратегии«следующего шага» [Fredman S.J.
et al., 2000]. Необходимым представлялось достижение положительного лечебного эффекта в возможно более короткие сроки.Такую возможность, с нашей точки зрения, предоставляет расширение спектрапсихофармакологического воздействия путем аугментации (от лат. – augmentare –увеличивать, усиливать). В терминологии Г.Э. Мазо и соавт. (2008) речь идет о«наслоении» – присоединении к антидепрессанту дополнительного лекарственного агента, не относящегося к классу тимоаналептиков. Применение этого принципа тем более оправдано, что в современной терапии депрессий он выдвигаетсяв число базисных [Иванов С.В., 2015; Nierenberg A.A., 2010; Papakostas G.I., FavaM., 2010].Предваряя обсуждение апробированных современными исследователями методик терапии изученных реактивных депрессий, необходимо сразу же отметить,что разработка терапевтического фрагмента настоящего исследования осуществлялась по трехэтапной программе.107На I этапе в доказательство правомерности применения стратегии аугментации предусматривалась сравнительная оценка эффективности одним из СИОЗС(флувоксамин) в режиме моно- и комбинированной терапии психогений, составивших предмет настоящего исследования, вне зависимости от их типологической принадлежности.Выбор флувоксамина в качестве тимоаналептика первого ряда обусловливается его преимуществами перед другими препаратами группы СИОЗС (обеспечивает снижение риска побочных эффектов, ускорение процесса отмены, возможность назначения даже в пожилом возрасте без снижения суточной дозы).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
