Диссертация (1140915), страница 19
Текст из файла (страница 19)
et94al., 2009; Newson et al., 2011; Hinton D.E. et al. 2013; Schaal S. et al., 2010; 2012;Shear M.K. et al., 2011] – табл. 5 .Таблица 5. Распространенность затяжных/осложненных реакций горя вгруппах высокого риска.Автор, годГруппаОбъем выборки (n)Распространенность (%)Goldsmith et al., 2008;Афроамериканцы5521Newson et al., 2011;Население пожилого возраста5741Momartin et al., 2004;БоснийскиебеженцыКамбоджийские беженцыПережившиегеноцид в Руанде сироты ивдовыПережившиеутрату в результате урагана КатринПережившиеутрату в результате цунами 2004 г.Ухаживающиеза больными ввегетативномсостоянииСтационарныебольные униполярной депрессией1264,8(доля среди всехреакций горя –25,4)3110084008308826,111123,340157317,8Hinton D.E., Nickerson A.,Bryant R.A.
2013Schaal S. et al., 2012Shear M.K., McLaughlinK.A., 2011Kristensen P., Weisaeth L.,Heir T., 2009Guarnerio et al., 2012;Kersting A. et al., 2009;95Отчасти представление о достаточно высокой распространенности стрессиндуцированных депрессий (и среди них – реакций горя) можно составить благодаря показателям, приводимым для каждой отдельно взятой группы психогенныхрасстройств: острая реакция на стресс – 20%; реакции адаптации – 50%; ПТСРраспространенность в течение года –3,5%, в течение жизни – 8%. Однако с учетомприводимых в литературе данных о высокой частоте перекрывания этих категорий (как между собой, так и не только с реакциями осложненного горя, но и сбольшой депрессией [Momartin S.
et al., 2004; Kristensen P. et al., 2009; NewsonR.S. et al., 2011; Hinton D.E. et al., 2013; Schaal S. et al., 2012; Shear M.K. et al.,2011]) такое представление может носить лишь косвенный характер.С другой стороны, следует учитывать и тот факт, что в ряде исследованийвыделяется значительная по распространенности когорта больных большой депрессией, среди которых частота затяжных/осложненных реакций горя составляет17,8-25,0% [Kersting A.
et al., 2011; Sung S.C. et al., 2011]. При сопоставлениимаксимальных значений этого показателя – 25%, полученных S.C. Sung и соавт.(2011) в выборке амбулаторных больных большой депрессией (n=111), и в группездорового контроля (n=142) – 2,8%, легко убедиться, что при эндогенной аффективной патологии происходит достоверное накопление реакций осложненногогоря. При этом показатель распространенности таких реакций сопоставим с эпидемиологическими характеристиками контингента переживших утрату в результате стихийных бедствий [Kristensen P.
et al., 2009; Shear M.K., McLaughlin K.A.,2011].Таким образом, исходя из анализа приводимой в литературе информации,актуальнопроведениеэпидемиологическогоисследованиястресс-индуцированных депрессий (реакций осложненного горя), представляющих собойзначимую группу высокого риска в структуре среди страдающих аффективнойпатологией больных психиатрического стационара.Приводимые в настоящей главе эпидемиологические характеристики получены в результате пилотного (pilot study) проекта и представляют собой ограниченное выборочное исследование формализованных характеристик стресс-96индуцированных (реактивных) депрессий в контингенте стационарных больных саффективными расстройствами.Сразу же подчеркнем, что состояния, составившие предмет настоящего исследования (реакции осложненного горя), в связи с необходимостью решенияэпидемиологических задач представлены здесь в формализованной оценке и отнесены к категории «Расстройства адаптации» (F43.2 по МКБ-10).Выборка этого фрагмента исследования сформирована из числа больных,госпитализированных в ФГБНУ НЦПЗ по поводу депрессий в рамкахрас-стройств адаптации (F43.2), аффективных заболеваний (F30-34), а также психогенных депрессий прирасстройствах шизофренического спектра (последниепредставлены шизоидным – F60.1 по МКБ-10 и шизотипическим РЛ, диагностированным по критериям DSM-5, а также вялотекущей шизофренией – F21.3 F21.5 в отечественной версии МКБ-10).Дизайн исследования включал два этапа («эпидемиологических среза»).Первый (I) этап – сплошной контент-анализ архивной медицинской документации (280 историй болезни; муж.
– 84; жен. - 196) за 2009 г. – предполагал предварительное определение доли больных с психогенными депрессиями (на моментгоспитализации) среди всех госпитализированных за год пациентов с аффективными расстройствами42.Второй (II) этап –клиническое интервью, проведенноепсихиатрами-экспертами с личным участием автора настоящего исследования(232 набл.; муж. 69; жен. – 163; 29,7% и 71,3% соответственно) – предполагал ретроспективную оценку доли психогенных депрессий среди всех эпизодов депрессии в выборке стационарных больных аффективными расстройствами, обследованных за 2012-2014 гг., что позволило уточнить динамику показателя во времени, а соответственно – разброс его значений.42Заложенная в программу глубина поиска – 6 лет была направлена на проспективную оценку повторных (т.е.
втечение прошедшего с момента обращения в НЦПЗ периода) фаз/приступов. В основу этого предположения положены критерии хронологической дефиниции «циклов» [Angst J. et al.,1970], характеризующих динамику аффективных расстройств: длительность периода от начала одного приступа (фазы) до начала последующего (т.е. совокупность фазы/приступа и интервала/ремиссии). Аналогичные критерии используют А.В. Андрющенко и соавт.(2014) для выделения «периодов», средняя длительность которых, по данным автора, составляет 3 года.97Результаты I этапа исследования. В этой фазе исследования проанализированы архивные истории болезни 186 пациентов (муж. - 46; жен.
- 140; 24,7%против 75,3% соответственно)с верифицированным диагнозом стресс-индуцированных/психогенных и аутохтонных депрессий. Эта часть депрессий диагностирована по МКБ-10 в рамках следующих категорий: Расстройства адаптации (F43): кратковременная депрессивная реакция (F43.20), пролонгированнаядепрессивная реакция (F43.21); Расстройства настроения (аффективные расстройства) – F30-F34: депрессивный эпизод (F32) – легкий F32.0, умеренный F32.1;рекуррентное депрессивное расстройство (F33) – легкий (F33.0) или умеренный(F33.1) эпизод; хронические аффективные расстройства (F34): циклотимия(F34.0); дистимия (F34.1). Долевое распределение реактивные – эндогенные депрессии на момент госпитализации составляет здесь соответственно 17% (32набл.) против 83% (154 набл.). С учетом доли психогенных депрессий у пациентов с расстройствами шизофренического спектра категория «реактивные депрессии» в изученной выборке в совокупности составила на момент госпитализации19,3%.Имеющиеся в нашем распоряжении архивные материалы позволили на эпидемиологической основе проверить предположение о сродстве психогенных депрессий с психической патологией эндогенного круга (расстройств как аффективного, так и шизофренического спектров).
Представление о таком сродстве традиционно выдвигается на всех этапах развития клинической психиатрии. Так, еще E.Reiss (1910) приводил указание на тот факт, что «… депрессии все более и болееотличаются друг от друга по типу запуска от вполне провоцированных до эндогенных, достаточно независимых от внешних воздействий». Тем не менее, анализсоотношения психогенные – эндогенные депрессии представляется на сегодняшний день актуальным и целесообразным, поскольку традиционной точке зрения оклиническом сродстве этих форм противостоит противоположная позиция. Речьидет о позиционировании таких реакций некоторыми современными авторами[Spitzer R.L., Wakefield J.C., 1999; Wakefield J.C.
et al., 2007; Wakefield J.C.,2012] в качестве «психологической нормы» и соответственно – об исключении98психогений (и прежде всего – реакций осложненного горя) из систематики психических расстройств.Ретроспективный анализ анамнезов всех больных депрессиями, включенных в обсуждаемую выборку, позволил установить следующее.Доля однократных депрессивных реакций на стресс, предваряющих развитие аффективной патологии эндогенного круга и расстройств шизофреническогоспектра, составила в совокупности 23,9% (67 из 280 набл.). При этом долевоераспределение психогенных дебютов между указанными категориями оказалосьсопоставимым: 24% случаев (45 из 186 набл.) и 23,4% (22 из 94 набл.) соответственно, тогда как повторные реактивные депрессии чаще регистрируются приаффективных заболеваниях – у 12% (24 из 186 набл.) против 6,3% (6 из 94 набл.)при расстройствах шизофренического спектра.Вывод о значимом вкладе психогений (реактивных депрессий) в структуруаффективных расстройств эндогенной природы подтверждают результаты IIэтапа исследования.В целом в структуре обследованной на этом этапе выборки в исходнойоценке по данным клинического интервью (232 набл.) доли психогенных и психогенно провоцированных эндореактивных форм составляют 19,1% и 28,7% соответственно, а в совокупности на их долю приходится 47,8% от общего числанаблюдений (рис.
2).998,8%43,7%19,1%ЭндогеннаяЭндореактивнаяПсихогеннаяОрганическая28,7%Рисунок 2. Долевое распределение депрессий различного генеза висходной оценке.Установлено, что при очевидной тенденции к сокращению частоты реактивных депрессий, фактор психогенного реагирования сохраняет свою значимость. Об этом свидетельствует динамика долевого распределения психогенныхдепрессий среди пациентов с расстройствами аффективного и шизофреническогоспектров (рис. 3).100100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%эндогенная(аутохтонная)24,443,75066,73733,3эндореактивная(психогеннопровоцированная)психогенная27,514,830,717,21014,8органическая1234Рисунок 3. Долевое распределение депрессий различного генеза взависимости от порядкового номера эпизода.Как это наглядно демонстрирует обсуждаемая диаграмма, у 232 больных саффективными расстройствами в общей сложности зарегистрировано 477 эпизодов депрессии (медиана – 2 эпизода).
Анализ долевого распределения депрессий всоответствии с их нозологией (принадлежность к эндогенным, психогенным ипсихогенно провоцированным/эндореактивным формам) и порядковым номеромэпизода (с первого по четвертый) позволил выявить следующие зависимости. Несмотря на тот факт, что по мере рецидивирования аффективных расстройств доляэндогенных (аутохтонных) депрессий возрастает (24,4%, 43,7%, 50%, 66,7% соответственно), а психогенных и эндоформных сокращается (30,7%, 17,2%, 10%,14,8% и 37%, 33,3%, 27,5%, 14,8% соответственно), частота последних даже наотдаленных этапах эндогенных заболеваний остается высокой.Таким образом, рассмотренные выше статистически обоснованные эпидемиологические данные свидетельствуют о значимом вкладе психогенного реаги-101рования в структуру аффективной патологии эндогенного круга, что позволяетвыдвинуть возражение против интерпретации стресс-индуцированных депрессийв качества варианта нормы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
