Диссертация (1140915), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Н. Леонтьевым (1975) исторически связано спредставлениями Л. С. Выготского (1997) о динамических смысловых системах индивидуального сознания личности, выражающих единство аффективных и интеллектуальных процессов. Личностный смысл – междисциплинарное понятие гуманитарной области научного знания – в психологии рассматривается как индивидуальное психическое образование и как факт (феномен) сознания, характеризующий отношение (направленность на «избеганиенеудач», осознание проблем и перспектив, профили пессимистичности/ оптимистичности, отражающие склонность к расстройствам настроения и определенный личностный дисбаланс) к другим фактам психической жизни вконтексте определенных жизненных ситуаций. Эта категория охватывает всю сферу психической активности ижизнедеятельности человека, включая смысл реакции.89гополучие»; «близкие отношения») или «утраты».
Субъективная значимостьвоздействия стресса оценивается по Визуальной аналоговой шкале (ВАШ).С помощью математически аппарата корреляционного анализа40 в настоящем исследовании получены статистически достоверные доказательства чрезвычайной значимости стрессогенного события. Все пациенты (100%) оцениваютутрату как «очень тяжелую», «одну из самых страшных трагедий», «случившихсяв жизни катастроф». Однако на статистически значимой основе установлено также, что индивидуальный смысл психотравмирующего воздействия в субъективной оценке неоднозначен.
Этот факт иллюстрирует приведенная ниже дендрограмма (рис. 1), образованная двумя кластерами: верхней и нижней частями кластерного «дерева» – «угроза» и «утрата».Рисунок 1. Индивидуальный смысл утраты: результаты кластерногоанализа корреляционной матрицы40Этот метод имеет принципиальное значение для обоснования единства – различий сравниваемых категорий ипозволяет не только ответить на вопрос, существует ли между ними общность, но и количественно оценить долю,которую составляют общие признаки.
Определение степени значимости корреляции равноценно доказательствусуществования или, напротив, отсутствия общих факторов при сравниваемых формах психической патологии. Приинтерпретации коэффициента корреляции необходимо иметь в виду, что этот показатель соответствует даннымтестирования двух альтернативных гипотез – гипотезы двух разных форм и гипотезы клинического единства тестируемых форм. В пределах первой гипотезы проверяется предположение о равенстве коэффициента корреляции(r) нулю, в пределах второй – о его равенстве единице. Поскольку полученные в исследованиях значения коэффициента отличаются от нулевого, полученные результаты рассматриваются с точки зрения второй гипотезы. Эмпирические значения статистик в рассматриваемой задаче оказались равными – 0,51 и 0,17. Соответственно субъективный смысл, определяемый как «утрата» и «угроза», не могут рассматриваться как полностью независимые,иными словами – горе одинаково значимо для обеих форм.
Тем не менее, каждая из категорий может рассматриваться как относительно самостоятельная.90Можно видеть (нижняя ветвь дендрограммы, обозначенная литерой Б), чтов одной части наблюдений (23 больных) восприятие тяжелой утраты характеризуется в определениях: «печальное», «болезненное», «угнетающее», «страшное»,«невыносимое», «ужасающее». Такая совокупность признаков оценивается поШкале ALE как «утрата»41.Психологический смысл утраты в индивидуальной (и психометрической)оценке полностью соответствует клинической характеристике кататимного комплекса по типу эмоционального резонанса.В остальных наблюдениях стрессогенное жизненное событие по использованной в работе психометрической шкале на статистически надежной основе –верхняя ветвь дендрограммы (литера А) – квалифицируется как «угроза» (пациенты выбирают прилагательные «пугающее», «волнующее», «беспокоящее», «угрожающее», «враждебное»).В отличие от кластера «утрата» оценки, образующие кластер «угроза», нестоль однозначны.
Как это наглядно демонстрирует рис. 2, верхняя ветвь дендрограммы образует развилку из двух «побегов», в которых стрессогенное событиеоценивается как угроза материальному благополучию (а1) либо как угроза близким межличностным отношениям (а2). В клинической квалификации каждое изэтих психологических определений соотносится с кататимными комплексами потипу аффективного диссонанса и дисбаланса соответственно.Таким образом, совокупность результатов настоящего исследования подтверждает его рабочую гипотезу и позволяет по признаку направленности эмоциональных связей с объектом привязанности выделить в качестве принципиальнозначимого параметра, ответственного за пусковые механизмы депрессий, прово41Отметим, что эпитеты «печальное», «волнующее», «угнетающее», «беспокоящее» объединяют оба кластера.
Наязыке статистики такая (хотя и относительная) общность выражается значением коэффициента корреляции r равному 0,59.91цированных тяжелой утратой, объединяющие РЛ различных кластеров дименсии– кататимные комплексы по типу аффективного диссонанса, резонанса, дисбаланса соответственно. Каждый из выделенных типов определяет не только психопатологическую структуру психогенной депрессии, но и позволяют прогнозировать перспективы динамики психогении, а следовательно – оценить ее нозологическую принадлежность.92ГЛАВА 4.
К ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ХАРАКТЕРИСТИКЕ ПСИХОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЙ (РЕАКЦИЙ ОСЛОЖНЕННОГО ГОРЯ)Применение эпидемиологических методов позволяет решить целый рядключевых для изучения депрессий задач (определение показателей распространенности, заболеваемости, долевого распределения, потребности в терапии и др.).При этом, если выполненные указанными методами исследования позволяют свысокой достоверностью судить о значениях перечисленных выше показателей внаселении, то соответствующие показатели для психиатрической сети, полученные не в результате регистрации по обращаемости (статистические карты), а вспециально организованных сплошных клинико-эпидемиологических исследованиях, как правило, приводятся и анализируются лишь в отдельных публикациях.Прежде чем обратиться к результатам собственного исследования, выполненного на базе крупного психиатрического стационара (клиника ФГБНУ НЦПЗ),рассмотрим данные публикаций, в которых обсуждаются как эпидемиологическиехарактеристики депрессий в целом, так икасающиеся психогенных/стресс-индуцированных депрессий и прежде всего – осложненных реакций горя.Распространенность большой депрессии в течение предшествующего обследованию года в населении согласно результатам крупного европейского проекта оценена на уровне 6,9% и уступает лишь значению этого показателя для тревожных расстройств [Wittchen H.U.
et al., 2011]. Сходные данные получены ранеев сопоставимых по масштабу исследованиях NCS (1990-1992) и NCS-R (20012003), выполненных в США: большая депрессия – 6,7%, аффективная патология вцелом – 9,5% [Kessler R.C. et al., 2005]. По данным программы ВОЗ 12-месячнаяраспространенность большой депрессии в 18 странах мира определяется в диапазоне 5,5%-5,9%, распространенность в течение жизни примерно в 2 –2,7 раз выше- 11,1-14,6% [Bromet E. et al., 2011].
При этом, поскольку в современных систематиках(МКБ-10, DSM-IV, DSM-5)психогенная депрессия в самостоятельнуюклиническую категорию не выделяется, крупномасштабных национальных либомеждународных исследований, посвященных анализу эпидемиологических характеристик гипотимических состояний, провоцированных стрессогенными воздей-93ствиями, долгое время не проводилось. Судить об эпидемиологических характеристиках последних отчасти можно лишь по данным публикаций, посвященныхреакциям осложненного горя (затяжные реакции горя, травматическое горе [Horowitz M.J. et al., 1997; Prigerson H.G., et al., 1999]). Несмотря на значительный прогресс, достигнутый при разработке DSM-5 в отношении указанных расстройств,представленных рубрикой «Персистирующее комплексное расстройство вследствие утраты», данная категория рассматривается достаточно условно – лишь вразделе «Направления будущих исследований» (Condition for Further Study) секции III «Новые измерения и модели» в качестве таксономической категории, дополняющей официально принятую номенклатуру психогений (острая реакция настресс, ПТСР, расстройства адаптации).
Из немногочисленных популяционныхисследований [Fujisawa D. еt al., 2010; Kersting A. et al., 2011; Mizuno Y. et al.,2012; He L., 2014] известно, что распространенность реакций осложненного горя внаселении колеблется в диапазоне 1,8% – 3,7% (табл. 4). Сопоставимые значенияпоказателя распространенности «персистирующего комплексного расстройствавследствие утраты» – 2,4-4,8% – приводятся и в DSM-5 (2013).Таблица 4. Распространенность затяжных/осложненных реакций горя внаселении.Автор, годHe Li, Suqin Tang, Wei Yua et al., 2014Fujisawa D., Miyashita M., Nakajima S.et al., 2010Mizuno Y., Kishimoto J., Asukai N.,2012Kersting A.
et al., 2011Объемвыборки (n)445969Распространенность (%)1,82,413432,525203,7Хотя согласно приведенным выше данным, популяционная частота затяжных/осложненных реакций горя относительно невысока, значения показателя распространенности существенно повышаются в группах риска (афроамериканцы,пожилые, вдовцы, сироты, ухаживающие за больными в вегетативном состоянии,беженцы, пережившие утрату в результате стихийных бедствий и пр.) и варьируют от 4,8% до 31,0% [Momartin S.et al., 2004; Goldsmith et al., 2008; Kristensen P.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
