Диссертация (1140915), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Стул,диурез (со слов) в норме.Данные лабораторных и инструментальных обследований:Клинический анализ крови: гемоглобин – 140 г/л, эритроциты – 4,27 х109/L,тромбоциты – 326х109/L; лейкоциты – 7,2 х109/L, п/я 3%, с/я 51%, э 0%, л 38%, м6%, СОЭ – 12 мм/ч.Биохимический анализ крови: билирубин – 9,4 мкм/л, холестерин – 4,8мкм/л, АСТ – 22 ед/л, АЛТ – 27 ед/л, остаточный азот – 2,1, мочевина 3,8, общийбелок – 71,3 г/л, альбумины – 39,1, глюкоза – 6,2 ммоль/л, С-реактивный белок –отр.74Общий анализ мочи: прозрачность полная, уд. вес – 1015, реакция 5,%, сахар, белок, ацетон, желчные пигменты – отсутствуют, лейкоциты 1-2 в п/зр, эритроциты, слизь, бактерии – отсутствуют.ЭКГ: ритм синусовый, 61 в мин.
Горизонтальное положение ЭОС. Замедление предсердной проводимости.Заключение терапевта: Гипертоническая болезнь 2, риск 2.Заключение окулиста: ОН - гиперметропия слабой степени, ангиосклерозсетчатки.Заключение гинеколога: состояние после гистерэктомии.Неврологическое состояние. Лицо симметрично. Глазные щели равновеликие. Зрачки правильной формы, D=S. Фотореакция живая. Чувствительностьсохранена. Сухожильные рефлексы живые, D=S. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчива.
Патологические рефлексыотсутствуют.ЭЭГ: Признаков снижения судорожной готовности не выявлено.Заключение невролога: Знаков очагового поражения ЦНС не выявлено. Дисциркуляторная энцефалопатия I ст. атеросклеротического, гипертензионного генеза. Распространенный остеохондроз позвоночника.Психическое состояние: выглядит старше своих лет. Лицо морщинистое,отечное, заплаканное. Беседует неохотно, говорит, что ей трудно общаться дажес докторами, при расспросах усиливается плаксивость, тревога.
Опасается выглядеть глупой, не хочет вновь вспоминать подробности своей жизни и заболевания.На вопросы отвечает сбивчиво, с трудом подбирает слова, строит фразы. Вспоминая даты и события жизни, ссылается на сложности сосредоточения, забывчивость. Жалуется на подавленное настроение – ничто не радует, не приносит удовольствия. Называет себя никчемной, беспомощной, безразличной. Испытываетпостоянное беспокойство, внезапно возникающие приступы тревоги с ощущением нехватки воздуха, давящими болями за грудиной.
Такие приступы могут продолжаться целыми днями и сопровождаются страхом внезапной смерти или физи-75ческой беспомощности. Опасается, что окажется обузой для дочери, вынудит ееухаживать за собой, не может избавиться от постоянных мыслей на эту тему.Удивляет, что прежде деятельная, бесстрашная, легко переносившая физическиенагрузки, раньше никогда не обращавшаяся к врачу, так «сникла», стала мнительной в отношении своего здоровья. Упрекает себя в эгоизме – заметила, что хотяпостоянно вспоминает мужа, видит его во сне, чувство скорби сгладилось. Просыпаясь рано утром, не чувствует себя отдохнувшей, одолевают тревожные мысли.
Аппетит снижен, ест «через силу», без удовольствия, похудела. Сон медикаментозный. Отмечает суточный ритм в состоянии с некоторым улучшением к вечеру. Суицидальные мысли отрицает.На терапии (амитриптилин до 150 мг в сочетании с сульпиридом до 300 мгв/в капельно) с последующим переходом на пероральный прием сертралина (золофта) до 150 мг/сут в комбинации с алимемазином (тералидженом) до 20 мг/сутсостояние улучшилось: выровнялось настроение, редуцировались тревожноипохондрические проявления, сформировалась симптоматическая ремиссия с резидуальной анксиозной симптоматикой.Разбор.
Структура синдрома, определяющего клиническую картину в рассматриваемом наблюдении на момент обследования, может с уверенностью оцениваться в рамках тревожно-меланхолической депрессии. Актуальный депрессивный эпизод характеризуется котимическим аффектом с витальным комплексом (тоска, тревога, нарушение аппетита и сна, типичный суточный ритм), тревожными руминациями, депрессивными идеями вины, самоуничижения, несостоятельности. При этом психопатологические проявления депрессии повторяюткартину ранее перенесенных 5 спонтанных аффективных фаз. Последние в патологически преобразованном виде продолжают развитие выявленного у пациенткиаффективного заболевания, протекающего в форме психогенно провоцированноймеланхолии (psychisch provozierten Melancholien J.Lange [1928]).76Формирование рекуррентных депрессивных эпизодов предваряют две реакции тяжелой утраты, перенесенные пациенткой в возрасте 39 и 44 лет.
Однако вотличие от «классических» психогенно провоцированных меланхолий в рамкахпоследующейдинамикиполногозамещениякататимноготревожно-меланхолического аффекта голотимным не происходит – наблюдается его «отщепление» [Bleuler E., 2001]. Картина повторных аутохтонных рекуррентных депрессий длительно сохраняет свойства (хотя и в редуцированном виде) следовыхпсихогений [Фрумкин Я.П., Лившиц С.М., 1979], в содержании которых воспроизводятся психические травмы прошлого, уже не связанные непосредственно сочередным приступом аффективного заболевания.Приведенное наблюдение наглядно демонстрирует, что кататимный комплекс с явлениями аффективного резонанса, будучи стабильным конституциональным свойством, «запускающим» психогенно провоцированную депрессию, вдинамике (в отличие от кататимии по типу аффективного диссонанса) обнаруживает аффинитет к аффекту голотимному.
В этой связи необходимо подчеркнуть, что структура преморбидного склада пациентки, наделенной ананкастнымичертами (щепетильность, добросовестность, стремление соответствовать высокимморальным стандартам, чувствительность в узкой сфере семейных отношений),соотносится с уязвимостью к аффективной патологии, представляющей собой, помнению А.Б.
Смулевича (2012), не атипичное по отношению к циркулярной меланхолии расстройство в понимании некоторых авторов [Parker G., 2009], но самостоятельную клиническую категорию, равноправную циркулярной меланхолии.Кататимный комплекс с явлениями аффективного дисбаланса (3 тип) 13 набл. (10 женщ., 3 мужч.). Эмоциональная связь с объектом привязанностиприобретает в этих случаях свойства аддиктивной одержимости (впервые вспыхнувшая всепоглощающая страсть с «обожествлением» объекта влюбленности,ощущением особой «духовной» связи с ним и наделением его несвойственными77позитивными качествами), присущей «пограничным эротоманам» [Пинаева Е.В.,2002].
В ситуациях, когда взаимодействие с партнером приобретает конфронтационный характер (открытые измены, уходы из семьи, пренебрежение), в частислучаев (n=7) реализуется эмоциональная лабильность в форме «деструктивныхпсихологических игр» [Berne E., 1961]. Подобные конфликты сопровождаютсяреакциями разочарования [Reich W., 1933] с кратковременным «обесцениванием»объекта привязанности, но не приводят к пересмотру отношений.
В другой частинаблюдений (n=6), когда «бегство к другому требует отказа от собственной свободы» [Tellenbach H., 1983], малейшие изменения в отношениях со «значимымдругим» вскрывают свойственные аномалиям круга зависимых опасения остатьсябез поддержки, сомнения в собственной компетентности, способности принимать самостоятельные решения. Такой аффективный дисбаланс принимаетпо-лярный характер (вплоть до «аффективной аномии»33) вследствие неустойчивостисамосознания и осознания окружающей действительности в условиях воздействиятяжелой утраты. Окончательный разрыв с объектом привязанности становится катастрофой, личностным крушением, обрекающим на одиночество и соответственно – ключевым переживанием, запускающим психогенную депрессию.С клинической точки зрения в изученных случаях речь идет о депрессияхбезнадежности (hopelessness depression L.Y. Abramson с соавт., 1989), гипотетический конструкт которых имеет реактивную природу [Pitman R.K., 1997; МидькоА.А., Розанов В.А., 2014]34.Термин «аномия» (греч.
ἀ- — отрицательная приставка, νόμος — закон) используется по аналогии с понятийным строем соответствующих психологических концепций (концепция отношений, одиночества – Покровский Н.Е., 1989; Keniston K., 1965). В этих исследованиях аномия интерпретируется как явление [Merton R.C.,1964; Lowe C.M., Dаmаnkоs F., 1968], при котором личность утрачивает источник равновесия и стабильности исуществует как бы в пустом пространстве без ориентиров, определяющих ценность существования. Словосочетание «аффективная аномия» в настоящем исследовании вводится с тем, чтобы подчеркнуть крайнюю степень дисбаланса в сфере отношений с объектом привязанности в ситуации его утраты.3334Эта категория как в серии публикаций авторов, которым принадлежит приоритет их выделения [Abramson L.Y. et al., 2002; Iacoviello B.M.
et al., 2007], так и в других работах [Kuo W. et al., 2004] – предмет исследований, проводимых преимущественно с позиций когнитивной психологии.78Структура синдрома уже изначально определяется сочетанием кататимногоаффекта с феноменами негативной аффективности (симптомы девитализации,адинамии, апатии, психической анестезии нередко в сочетании с дисфорией),приобретающими доминирующее положение в структуре синдрома.Денотат депрессии отличают господствующие в сознании больных пессимистические представления о необратимости обрекающей на одиночество понесенной утраты, невозможности ее восполнить, что соотносится с поведенческимпаттерном – тенденцией к социальной изоляции (депрессивная самоизоляция D.Hell, 1994). Такое стремление к затворничеству, уходу от неприемлемой действительности сопровождается нарушениями самосознания с явлениями психическойанестезии вплоть до развернутой деперсонализации.Пессимистическая направленность мышления проявляется негативнымиразмышлениями о будущем (пациенты заведомо уверены, что окажутся неспособны к установлению новых доверительных отношений, все их начинания обречены на неудачу).
Значимой когнитивной составляющей депрессий безнадежности является снижение мотивации (потребностей, влечений, побуждений к деятельности)35. E. Minkowski (1946), обозначая явления отчуждения, формирующиеся в подобных случаях термином «аффективная анестезия», подчеркивает, чтопри депрессиях этого типа «чувства медленно вращаются в оцепенении», блокируются инициатива и когнитивные функции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
