Диссертация (1140915), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Демонстрирует привязанность к внукам, но «по болезни» не может часто с ними видеться. Декларирует тяжелую жизнь в одиночестве, хотя по объективным данным даже по мелочам требует постоянной заботы, при этом вслух сокрушается о том,что брошена и забыта всеми. Вспоминает, что в свое время была вхожа в круг известных личностей, пользовалась успехом, не нуждалась материально, при этоможивляется.Разбор. Состояние больной на момент обследования определяется реактивной депрессией (реакцией осложненного горя), протекающей с преобладаниемистерических расстройств. В пользу оценки состояния в рамках истерической депрессии свидетельствуют особенности патологически сниженного аффекта – театральность, нарочитость, драматизация симптоматики, стремление привлечьвнимание к своему горю, а также проекция и субъективные описания конверсионных феноменов. Объективно гипотимия отличается сравнительно неглубокимуровнем при отсутствии витальных расстройств и сопровождается типичной дляпсихогений перитравматической диссоциацией [Bremner J.D.
et al., 1993; MarmarC.R. et al., 1994]. При этом изменчивые по фабуле, насыщенные фантазиями образные представления (предчувствия, «вещие сны») во всех фазах психогении недостигают уровня бредовой готовности и ограничиваются явлениями «магическо-64го мышления» [Kretshmer E., 1928] или «бредоподобного фантазирования» [Birnbaum K., 1906].Квалификация наблюдаемого расстройства в рамках психогении опираетсяна прямую связь с воздействием стресса: депрессия возникла в ответ на тяжелуюутрату (смерть сына) и на всем протяжении сохраняет связь с ключевым переживанием.
Структура психогении (второй в анамнезе больной) полностью согласуется с преморбидным складом, соответствующим характеристике «лицемерныхгистрионов» [Millon T., 1996]. За фасадом жертвенности выступают эгоистические установки – притязания к окружающим сугубо меркантильны.Содержание психогенной реакции полностью определяется кататимнымкомплексом по типу аффективного диссонанса, реализующимся притязаниями кблизким (муж, сын, племянница) и обеспечивающим психопатологические особенности клинической картины.
Речь идет о предпочтительном для истерическихличностей [Смулевич Н.А., 1989; Белокрылов И.В., 1996] присвоении себе ролиобделенной помощью и заботой жертвы трагедии с поиском мнимых виновников(вплоть до сутяжной деятельности, направленной на «разоблачение» некомпетентных врачей).Нозологическую квалификацию психопатологических расстройств в представленном наблюдении в рамках динамики РЛ истерического типа подтверждают следующие факты: психогенно обусловленная манифестация депрессии, тождественность ее проявлений перенесенной в прошлом (55 лет) психогенной реакции, завершившейся восстановлением доболезненных конституциональныхсвойств, полное соответствие психогенной реакции характеристике аномальноголичностного склада.
Косвенным подтверждением приведенного диагностического суждения может служить унаследованное от матери свойство – склонность квымыслам с характерной для истерических личностей эмансипацией от фактов[Ганнушкин П.Б., 1933].Кататимный комплекс с явлениями аффективного резонанса (2 тип) 23 набл. (20 женщ., 3 мужч.). Кататимно заряженные комплексы, послужившие65базой для ключевых переживаний, при формировании связанных с тяжелой утратой реактивных депрессий обнаруживают полярность по отношению к состояниям уже рассмотренного типа. Эмоциональные связи с объектом привязанностиимеют альтруистическую направленность; соответственно доминируют идеи самоотдачи, самопожертвования; вся жизнь ориентирована на беззаветное служение.
Подобную преданность не могут поколебать предосудительные и даже противоправные поступки объекта привязанности, нуждающегося в представлениипациентов, вопреки очевидности, в снисхождении и сострадании.Денотат стресс-индуцированных депрессий в этих случаях, хотя и формируется в ответ на те же, что и при первом типе кататимии стрессогенные события(чаще – семейная драма: смерть супруга – 11 набл., летальный исход болезни детей - 5 набл., развод – 7 набл.), но обнаруживает принципиальные отличия.
В содержании депрессии доминируют скорбь утраты, представления о бессмысленности существования без объекта привязанности, размышления о достойном увековечении его памяти. При этом на первый план выступают проявления, сближающие психогенную депрессию с картиной циркулярной меланхолии: тоска, отчаяние, соматические симптомы, относимые к числу «биологических», «эндоформных»: циркадианный ритм с расстройствами цикла сон – бодрствование, анорексия и др. нарушения соматочувственных влечений [Снежневский А.В., 1972; Зеленина Е.В., 1997].
Характерны идеи самообвинения со свойствами тревожныхруминаций – потерявший супруга пациент постоянно возвращается к мысли освоей вине в совершившейся трагедии (не обеспечил надлежащим уходом, ненастоял на госпитализации, своевременном проведении операции и пр.); в ситуации измены или распада семьи преобладают бесконечные самоупреки в недостаточном внимании и заботе об ушедшем супруге, что в его понимании и послужило причиной «рокового шага».66Клиническая картина депрессий в рассматриваемых наблюдениях типологически неоднородна – наряду с истерическими депрессиями, формирующимисялишь в 7 из 23 набл. (30,4%), развиваются и тревожные депрессии.Следует подчеркнуть, что в структуре истерических депрессий выявляютсясущественные отличия от сходных состояний при первом типе кататимии.
Придепрессиях, вызванных смертью объекта привязанности, выявляется эмоциональный ступор [Личко А.Е., 1995] (скорбное оцепенение [Jaspers K., 1923]), сменяющийся представлениями о продолжающемся существовании ушедшего из жизни,причем вопреки данным о транзиторности стадии острого горя и в отличие отпродолжающихся от нескольких часов до суток эпизодов «двойного сознания»при первом типе реактивных депрессий, феномены перитравматической диссоциации при кататимии с явлениями аффективного резонанса приобретают патологическую стойкость.
Пациенты сообщают, что постоянно (даже во сне «словно наяву») общаются с покойным, разговаривают с его фотографиями, обсуждают сним события прошедшего дня, ждут прихода с работы, звук открывающейся двери в квартире соседей принимают за возвращение любимого мужа или ребенка ит.п.Содержание истерических депрессий также отличается от денотата при кататимном комплексе первого типа: доминируют представления о потере «стержня» прежней жизни - несвойственных обычным людям, проникнутых особой задушевностью отношений с наделяемым превосходными эпитетами объектом привязанности, сожаления о том, что «недодала любви». «Эмоциональная дезорганизация», определяющая психогенный дебют - фазу отрицания, проявляется compartment-диссоциацией, отражающей катастрофический характер стресса и срывмеханизмов психологической защиты с отказом принять неприемлемый фактутраты [Horowitz M., 1993].
Нарушение контроля над функциями сознания [AllenJ.G., 2001] и связанная с потерей скорбь сопровождаются демонстративной заботой о детях, друзьях, любимом животном объекта привязанности при завистли-67вом или озлобленном отношении к остальному миру, «не испытавшему горя».При этом во всех 7 наблюдениях значимой составляющей психопатологическойхарактеристикой депрессии уже изначально выступает витальная тоска, сопряженная с голотимным аффектом.У большей же части пациентов (16 набл.) реактивная болезнь дебютируеттревожной депрессией, ее тревожно-меланхолическим типом [Читлова В.В.,2013]. Психопатологическая структура депрессии в этих случаях наряду с кататимным включает имеющий физикальный характер тоскливый аффект, подчиненный циркадианному ритму. Витальная тоска в структуре синдрома, неотделимая от другого облигатного признака – генерализованной тревоги, определяетквалификацию аффекта как «котимию» [Tyrer P., 2001; Vieta E.
et al., 2008].Анксиозная составляющая представлена не только проявлениями психической(витальной) тревоги с постоянным беспредметным беспокойством, беспочвеннымволнением, внутренним напряжением, но и ее соматическим эквивалентом (гастроинтестинальные, сердечно-сосудистые, дыхательные феномены). Генерализация анксиозных расстройств с сознанием краха всей жизни сопровождается тревогой предвосхищения, ожиданием трудностей и бед в будущем.При сопоставлении рассматриваемых типов кататимии выявляются сопряженные с кататимным комплексом по типу аффективного резонанса отличия, касающиеся «почвы», на которой формируются психогении.
В этой части наблюдений регистрируются РЛ не только кластера В (истерическое РЛ с чертами «самоотверженных» - 7 набл.), но и кластера С (тревожно-мнительный характер – 7набл., тревожное/ананкастное РЛ - 6 набл., тревожное с чертами зависимости - 3набл.). При этом в большинстве случаев - 12 набл. выявляется также латентнаяакцентуация по аффективному типу (гипертимия, аффективная лабильность сосклонностью к субаффективным сезонным расстройствам).Носителями обсуждаемого кататимного комплекса (7 пациентов) оказалисьистерические личности с чертами «самоотверженных», «слепо преданных» (de-68voted) [Смулевич А.Б., 2009], у которых выявляется болезненная зависимость отобъекта привязанности, любовная одержимость, определяемая K.
Horney в работе«Невроз и личностный рост» (1950) как страстная, тотальная вовлеченность в отношения с партнером, тенденция к самоуничижению с неосознаваемым стремлением к страданию, потребность в слиянии с объектом любви «для обретенияцельности».Кататимный комплекс по типу аффективного резонанса выявляется такжепри тревожно-мнительном складе, при котором С. А. Суханов (1905) выделяетгиперчувствительность в сфере межличностных отношений, стремление к соответствию высоким моральным и нравственным стандартам. Эти черты предрасполагают к опоре на «значимого другого» в поиске любви, защиты и руководства.При этом стойкая привязанность ассоциирована с сознанием недостаточной полноты и естественности собственного чувства, с одной стороны, и сомнениями вответной любви, с другой.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
