Диссертация (1140915), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Содержание реактивной депрессии определяют не страдания об утраченной любви, потере близкого человека, но обвинения в предательстве, причиненииморального ущерба, создании «нестерпимой» ситуации, оскорбляющей чувстводостоинства, подрывающей репутацию в глазах окружающих («опозорил передлюдьми»). При реакциях, сформировавшихся в ситуации развода (6 набл.), денотат депрессии включает иные себялюбивые мотивы – страх понести материальные потери, нарушить сложившийся жизненный стереотип, отказаться от привычного комфорта.
В ситуации смерти супруга (9 набл.) на первом плане претензии к умершему - его кончина воспринимается как акт «отступничества»: ушел изжизни раньше, а, значит, покинул без помощи, обрек на решение всех сложныхпроблем, прежде находившихся в его компетенции.Клиническая картина психогенно провоцированных гипотимических состояний при рассматриваемом типе кататимии соответствует проявлениям истерической/дисфорической (истероидная дисфория [Leibowitz M., Klein D., 1979]) депрессии. Психогения дебютирует характерными для фазы отрицания31 диссоциа31Современные теории горя предполагают выделение нескольких ступеней процесса переживания тяжелой утраты. Пятиступенчатая модель M.J.
Horowitz [1993], как уже говорилось в главе 1, включает: 1 – шок; 2 –отрицание утраты; 3 – вторжение, стресс; 4 – реорганизация (эту фазу C. Parkes, 1983 заменяет депрессией); 5 –завершение. Модель динамики горя T.A. Rando [1993] состоит из шести этапов: отрицание, конфронтация (реакция54тивными расстройствами, определяемыми как перитравматическая диссоциация[Marmar C.R.
et al., 1996] по типу compartment – осумковывания, инкапсуляции[Allen J.G., 2001]. Психогенно суженное, «двойное» сознание включает признакидиссоциативного ступора/амнезии, сменяющегося яркими, кататимно заряженными сценическими представлениями, содержание которых определяется психогенным комплексом32. По мере динамики депрессии на первый план выступаютявления драматизации патологически сниженного аффекта с отчаянными рыданиями, демонстрацией скорби, требованиями признания в неверности, раскаяния,поведением по типу суицидального шантажа. На высоте состояния отмечаетсятенденция к генерализации аффективных расстройств: присоединяется конверсионная симптоматика (тремор, «ком в горле», астазия-абазия), включая психалгии(истероалгии, жжение, «скручивание» мышц) и органоневротические нарушения(по типу кардионевроза, гипервентиляционного синдрома и др.).
При этом собственно депрессивный аффект на всѐм протяжении расстройства носит ограниченный (circumscripten [Birnbaum K., 1928]) характер.Психогении, отнесенные к первому типу кататимии, манифестируют у лиц сконституциональными аномалиями драматического кластера (кластер В DSM-IV– DSM-5). Эти девиации объединяет ряд общих свойств, сопоставимых с однимиз выделяемых Th. Millon (1996) вариантов истерического РЛ – Disingenuous Histrionic (неискренние, лживые). В качестве отличительного свойства таких девиаций в психологической традиции выделяется отклонение в сфере эмпатии: пациент декларирует, что живет жизнью «значимого другого», ощущая и оценивая егочувства как собственные [Stotland E., 1969; Rogers C., 1975].
Однако за фасадомбезоглядной, бескорыстной любви и преданности скрывается эгоистическаяубежденность в обладании правом исключительной собственности на объект прина разрыв - острое горе; переосмысление отношений с усопшим; отвержение умершего и старого мировоззрения),аккомодация (от лат. accomodatio, accomodare - сделать удобным, приладить) - адаптация в новом мире; формирование новых отношений.32К. Юнг (1907) рассматривает болезненные состояния, характеризующиеся явлениями диссоциации,«наделенной даром своей собственной необузданной жизни» как прямое следствие «усиления комплексов» в рамках психогенного реагирования.55вязанности и соответственно на получение выгоды от взаимоотношений со своим«кумиром».
Выявляемое при этом стремление посредством «пользующейся спросом привлекательной упаковки» [Fromm E., 1947] добиться материальных благсопоставимо с так называемой маркетинговой ориентацией. Неискренность, расчетливость неотделимы от придирчивости, конфликтности, склонности к манипулятивному поведению.При оценке динамики реактивных депрессий, связанных с обсуждаемым кататимным комплексом, сразу же отметим, что он персистирует на всем протяжении заболевания и тем самым остается вне сферы притяжения голотимного аффекта.
Об этом свидетельствуетнаблюдающееся в структуре всех последую-щих эпизодов сочетание претензий к окружающим с манипулятивным поведением («кататимная агглютинация» E. Kretschmer), склонностью к драматизации инеизменно завышеннойсамооценкой [Jakubik A., 1982].У всех пациентов, объединяемых кататимным комплексом по типу аффективного диссонанса, течение заболевания рекуррентное, в формепровоцированныхпсихогеннореакций и/или фаз. Аутохтонных депрессий в этой частинаблюдений на всѐм протяжении заболевания не зарегистрировано.Клиническая картина последующих эпизодов, приобретающих клишированный характер, определяется доминированием истеро-ипохондрической симптоматики.
Усложнения психопатологической структуры депрессий не происходит. Продолжительность ремиссий (во многом определяющаяся наличием/отсутствием стрессов) варьирует в широких пределах.Что касается нозологической оценки состояний первой группы, то наиболееадекватной представляется их квалификация в рамках реализующейся фазами динамики истерического расстройства личности. В пользу такой квалификации свидетельствует формированиедепрессий без соучастия эндогенных факторов,конгруэнтность психогений патохарактерологической структуре РЛ.56Представленную выше развернутую характеристику соотношения кататимного комплекса по типу аффективного диссонанса с типом РЛ, а также со структурой и подтверждаемой особенностями динамики нозологической принадлежностью реактивной депрессии, иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.Больная К.Т.С., 65 летСемейный анамнез психопатологически не отягощен.Линия матери.
Бабка, 65 лет умерла от рака молочной железы. Домохозяйка,добродушная, общительная, заботливая, внимательно относилась к воспитаниюдетей и внуков, всегда старалась им угодить.Дед погиб в молодом возрасте (около 40), сорвавшись с крыши дома. Обладал жестким, деспотичным характером, любил участвовать в массовых драках«стенка на стенку». Отличался придирчивостью к порядку в доме, обнаружив,что вещи не на месте, мог сорваться на крик или ударить.Мать. Известно, что в возрасте 80 лет лечилась в НЦПЗ с диагнозом «возрастная динамика истеро-возбудимого расстройства личности». Умерла в возрасте 82 лет от сердечно-сосудистого заболевания.
До пенсии работала администратором в ресторане. Кокетливая, слывшая модницей, отличалась эгоистичностью, вспыльчивостью, неуравновешенностью, склонностью сочинять семейныелегенды. Отец в браке с матерью не состоял. Пациентке – внебрачному ребенку –внушала, что ее отец был летчиком, героем Великой Отечественной войны, погибшим в мирное время при исполнении секретного задания. В отношениях с дочерью легко переходила от ласки и заботы к упрекам за нежелание помочь по хозяйству, позднее возвращение домой и т.д.Линия отца. Сведения об отце и родственниках по этой линии отсутствуют.Сын: страдал врожденным пороком сердца и умер в 34 года после неудачной операции трансплантации комплекса «сердце-легкие».
Своенравный, упрямый, несмотря на тяжелую болезнь, активно занимался спортом, зарабатывал физическим трудом (монтировал окна). Был дважды женат, от каждого брака имелдетей.57Больная родилась в срок, в физиологических родах от нормально протекавшей первой беременности. С детства общительная, энергичная, любила обществосверстников, охотно занималась в танцевальном кружке. С детства легко адаптировалась в любом коллективе, заводила новые знакомства, любила находиться вцентре внимания, разделяла модные увлечения. В течение жизни решения принимала без колебаний, руководствовалась исключительно своими интересами, быланеуступчива. В конфликтных ситуациях не устраивала скандалов, не повышалаголос, считая, что это выставит ее в невыгодном свете, при этом открыто демонстрировала обиду, чем добивалась желаемого.В школу пошла 7 лет, до 4 класса была отличницей, хотя прилежанием истарательностью не отличалась. В старших классах нередко пропускала занятия,проводила время в компаниях, успеваемость снизилась, из-за чего не огорчалась,успокаивая себя тем, что стремление к успехам в учебе несовременно, и после 8класса перешла в школу рабочей молодежи.
Параллельно по протекции материустроилась работать в Агентство Печати «Новости» фотореферентом; послеокончания курсов журналистского мастерства получила должность фоторедактора. Хотя выполняла несложную работу по подбору иллюстраций к статьям, признакомстве с людьми, не занятыми в этой сфере деятельности, представлялась высококвалифицированным специалистом, имеющим высшее образование заслугиперед престижным учреждением. Свободное время посвящала модным премьерам, «тусовкам», посещению Дома моделей.
В 32 года перешла в ПРОФИЗДАТ нааналогичную должность, где и проработала до выхода на пенсию (55 лет).Месячные с 14 лет, с того же возраста стала влюбляться, требовала знаковвнимания, признаний в ответной любви, легко вступала в связи с женатыми мужчинами (до замужества сделала 4 аборта) и так же легко расставалась.Первую влюбленность пережила в 27 лет, когда приглянулся подходящийво всех отношениях кандидат в женихи, к которому испытывала не только искреннюю привязанность, но и возлагала надежды на собственное будущее благодаря солидному социальному статусу избранника (работал в космической промышленности, был «засекречен»), имел прочный материальный достаток. При58этом в пику матери-одиночке стремилась к созданию собственной «идеальной»семьи.
В браке с 28 лет, гордилась своим выбором, перед коллегами хвасталасьсемейным счастьем, а на деле вела бесконечные «баталии» со свекровью и мужем,от которых требовала создания «достойных» условий – переезда в комфортабельную квартиру, деликатесов, модельной одежды. Любой отказ сопровождался истериками с рыданиями, битьем посуды, упреками в бесчувствии, деспотизме, демонстративными угрозами развода. Годам к 40, когда муж стал регулярно злоупотреблять алкоголем, приняла роль «спасительницы», уговаривала закодироваться,при этом постоянно подчеркивала свою «жертвенность», сообщала, что несеттяжкое бремя заботы об алкоголике. Ту же роль приняла сразу же после родов (29лет).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
