Автореферат (1140914), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Последние по признаку эмоциональных связей собъектом притязания/привязанности дифференцируются на три типа: с явлениямиаффективного диссонанса (1 тип), с явлениями аффективного резонанса (2 тип), сявлениямиаффективногоосложненногогорядисбалансареализуются(3тип).Соответственнопсихопатологическиреакциинеоднороднымидепрессивными синдромами.Кататимный комплекс с явлениями аффективного диссонанса (1 тип) 19 набл (все женщ.) определяется эгоистическим характером связей с объектомпритязаний и соответственно – собственническими тенденциями. В ситуациистресса, обусловленного ключевым переживанием (потрясение, связанное сутратой – развод, измена), в качестве проявлений кататимного комплекса этоготипавыступают действия, направленные на защиту собственных интересов(претензии к «виновникам» трагедии, действия, рассчитанные наполучениеподдержки).
Содержание депрессии наряду с проявлениями скорби включаетсебялюбивые мотивы – страх понести материальные потери, нарушениясложившегося жизненного уклада. При «разлуке смертью» уход супруга из жизнивоспринимается как «отступничество» (покинул без помощи, обрек на решениевсех сложных проблем, от которых прежде ограждал).С рассматриваемым типом кататимии ассоциирован вариант истерическойдепрессии(истероиднаядисфория),дебютирующейдиссоциативнымирасстройствами. Последние определяются как перитравматическая диссоциация13по типу compartment (осумковывания, инкапсуляции).
Психогенно суженное(«двойное») сознание включает признаки диссоциативного ступора, амнезии,чередующиеся скататимно заряженными образными представлениями,отражающими содержание травмы. По мере динамики депрессии на первый планвыступаютявленияпризнакамидраматизациисуицидальногоситуациишантажа.Вконверсионная симптоматика (психалгии,сдемонстрациейдальнейшемотчаяния,присоединяетсяорганоневротические нарушения –чаще по типу кардионевроза или гипервентиляционного синдрома). Собственнодепрессивные проявленияна всем протяжении расстройства ограниченыкататимным аффектом.Психогении, отнесенные к этому типу кататимии, манифестируют у лиц сконституциональными аномалиями драматического кластера (кластер В DSM-5).Общие свойства последних (и прежде всего, отклонения в сфере эмпатии)сопоставимы с выделяемым Th.
Millon (1996) вариантом истерического РЛ –Disingenuous Histrionic (неискренние, лицемерные). За фасадом деклараций обескорыстной преданности «значимому другому» скрывается эгоистическаяубежденностьвобладаниисупруга/возлюбленногоиправомисключительнойсоответственно–насобственностиполучениевыгодынаотвзаимоотношений с ним.Кататимный комплекс с явлениями аффективного диссонанса персистируетвне сферы притяжения голотимного аффекта и тем самым определяетклишированныйхарактервсехпоследующихреактивныхдепрессий.Аутохтонных фаз на всем протяжении заболевания не наблюдается.Нозологической оценке состояний, объединяемых кататимным комплексомс явлениями аффективного диссонанса, наиболее адекватна квалификация врамках фазовой динамики истерического РЛ.
В пользу такого суждениясвидетельствуют формирование депрессий без участия эндогенных факторов иконгруэнтность психогений структуре РЛ.14Кататимный комплекс с явлениями аффективного резонанса (2 тип,полярный по отношению к1 типу) -23 набл. (20 женщ., 3 мужч.).Эмоциональные связи с объектом привязанности имеют альтруистическуюнаправленность: доминируют идеи самоотдачи, самопожертвования; вся жизньориентирована на беззаветное служение. Подобную преданность не могутпоколебать даже предосудительные поступки «значимого другого», которому,вопреки очевидности, находятся оправдания.Кататимный комплекс этого типа соотносится с вариантами реактивнойдепрессии (реакцией осложненного горя), при которой в содержании психогениив отличие от гипотимии, сопряженной с кататимией 1 типа, доминируют скорбьутраты, представления о бессмысленности существования без «значимогодругого», размышления о достойном увековечении его памяти.У большинства пациентов (16 из 23 набл.) реактивная болезнь дебютируеттревожно-меланхолическойдепрессией.Структурасиндроманарядускататимным включает котимический аффект, в рамках которого выделяетсявитальная тоска, неотделимая от генерализованной тревоги [Tyrer P., 2001;Читлова В.А., 2012].
Анксиозная составляющая представлена проявлениямивитальной тревоги, сопряженной с ее соматическим (психовегетативным)эквивалентом. На первый план выступают проявления, сближающие психогеннуюдепрессию с картиной циркулярной меланхолии: голотимный аффект, отчаяние,соматические симптомы, относимые к числу «биологических», «эндоформных»:циркадианный ритм с расстройствами цикла сон – бодрствование, анорексия и др.Характерны идеисамообвинения со свойствами тревожных руминаций:потерявшая сына пациентка постоянно возвращается к мысли о своей вине (ненастояла на госпитализации, своевременном проведении операции, не обеспечиланадлежащим уходом); приизмене супруга/разводе – одолевают бесконечныесамоупреки в недостаточном внимании и заботе о главе семьи (результатом сталего «роковой шаг»).15В 7 наблюдениях – истерические депрессии также обнаруживают отличияот сходных состояний при 1 типе кататимии: значимой составляющей депрессииуже изначальноявляетсявитальная тоска.
В ситуации «разлуки смертью»феномены перитравматической диссоциации приобретают генерализованныйхарактер (эмоциональный ступор сменяется представлениями о продолжающемсясуществовании умершего).Пациенты сообщают о постоянном (даже во сне«словно наяву») общении с покойным; разговаривают с его фотографиями особытиях прошедшего дня, «ждут» прихода с работы.Различиямеждусравниваемымикататимнымикомплексамираспространяются и на «почву», на которой формируются психогении. Прикататимии с явлениями аффективного резонанса регистрируются РЛ не толькокластера В (истерическое РЛ с чертами «самоотверженных» - 7 набл.), но икластера С (тревожно-мнительный характер – 7 набл., тревожное/ананкастное РЛ- 6 набл., тревожное с чертами зависимости - 3 набл.).
При этом в большинствеслучаев (12 набл.) выявляется также латентная акцентуация по аффективномутипу.Динамика реактивных депрессий, отнесенных к этому типу,иным, чем при 1 типе кататимии закономерностям.подчиненаПсихопатологическаяструктура повторных фаз/эпизодов остается неизменной лишь в 1/4 наблюдений.В большинстве случаев уже изначально обнаруживаются признаки витализациидепрессии с формированием рекуррентныхаутохтонных фаз по механизмам,свойственным эндогенному аффективному заболеванию. Тем не менее, полноезамещение кататимногоаффекта голотимным(формирование психогеннопровоцированной меланхолии) происходит лишь в отдельных случаях.
Связьмежду психогенными и чередующимися с ними спонтанными депрессиямипроявляетсяпатологически(Например, развод,преобразованными«сквознымисимптомами».«запустивший» реакцию горя, принимающую по мерединамики форму эндогенных депрессий, персистирует в виде страха сепарации,не связанного уже с конкретной ситуацией.) Кроме того, наблюдается утяжеление16клинической картины за счет присоединения апатии и/или астении, а такжесмены денотата депрессии на ипохондрический, характерный для эндореактивнойдистимии – постреактивного депрессивного развития.Кататимный комплекс с явлениями аффективного дисбаланса (3 тип) 13 набл. (10 женщ., 3 мужч.).
Эмоциональная связь с объектом привязанностиопределяется чередованием аддиктивной одержимости, присущей «пограничнымэротоманам», и конфронтации с «обесцениванием». В ситуации утратыаффективный дисбаланс может достигать степени «аффективной аномии» (впсихологической дефиниции – утрата личностью источника равновесия истабильности, определяющего ценность существования) с сознанием катастрофы,обрекающей на полное одиночество.Рассматриваемый тип кататимии соотносится с особым вариантомпсихогенной реакции – депрессией безнадежности [Abramson L.Y.
et al., 1989].Структура синдрома уже в дебюте определяется чувством безнадежности иодиночества,приобретающихсвойства«экзистенциальноговакуума».Кататимный аффект сочетается с феноменами негативной аффективности(симптомыдевитализации,адинамии,апатии,психическойанестезии),приобретающими доминирующее положение в клинической картине.Содержание депрессии отражает ключевое переживание (представления онеобратимости понесенной утраты, невозможности ее восполнить). Стремление куходуотнеприемлемойдействительностисопровождаетсянарушениямисамосознания с явлениями психической анестезии («аффективная анестезия» E.Minkowski (1946)) с блокадой инициативы и когнитивных функций.Кататимный комплекс по типу аффективного дисбаланса формируется вусловиях дефицита межличностного взаимодействия приРЛ кластера А(шизоидное, шизотипическое РЛ с проявлениями типа oddity (странности) – 7набл.), а также РЛ сложной структуры, включающей дименсии кластеров А и В(шизоидные истерики - 4, истеро-паранойяльные: 2 набл.).17Нозологической оценке реактивной депрессии с кататимным комплексом потипу аффективного дисбалансауже в дебюте адекватна квалификациярасстройств в рамках шизофренического спектра, о чем свидетельствуютформирование общих для расстройств шизофренического спектра и аффективнойпатологии симптомокомплексов – феноменов круга негативной аффективности(ангедония,чувствобезнадежности),атакжекогнитивныхрасстройств(ослабление концентрации), РЭП, сопровождающихся все более отчетливойтенденцией к социальной изоляции.Психопатологическая дифференциация изученных реактивных депрессий,проведенная с учетом клинической характеристики кататимных комплексов,подтверждается результатами психометрического тестирования (шкала ALE).Стрессогенное событие однозначно воспринимается в качестве «утраты» лишьносителями кататимного комплекса с явлениями аффективного резонанса.Кататимные комплексы двух других типов коррелируют с субъективнымвосприятием стрессогенного события в качестве «угрозы».
При этом явленияаффективного диссонанса соотносятся с угрозой материальному благополучию,тогда как при явлениях аффективного дисбаланса угроза распространяется наблизкие межличностные отношения.Статистически обоснованные эпидемиологические данные свидетельствуюто значимом вкладе психогений (реакций осложненного горя) в структуруэндогенныхзаболеваний(аффективнаяпатология,расстройствашизофренического спектра).
Годовая распространенность реактивных депрессийсоставляет 23,9% и хотя их доля по мере динамики эндогенной психическойпатологииснижается(17,2%,10%,14,8%против43,7%,50%,66,7%соответственно), частота психогений остается высокой.Терапияреактивныхпсихофармакотерапиядепрессий(основнойноситметод)комплексныйсопровождаетсяхарактер:адекватнойинтегративной психотерапией, подразделяемой в соответствии с фазами горя наэтапы: кризисной поддержки, стабилизации и реабилитации.18Выборэффективнойперсонализированнойпсихофармакотерапиипроводится в согласии с выдвигаемой в современной литературе стратегиейаугментации [Мазо Г.Э.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
