Диссертация (1140910), страница 7
Текст из файла (страница 7)
9. Современные стратегии выявления хронической болезни почек.1. 9. 1.Скрининг всей популяцииНа сегодняшний день нет единой точки зрения на то, какой должна бытьстратегия выявления ХБП. На протяжении последних нескольких лет мировоемедицинское сообщество рекомендует скрининг хронической болезни почек, всвязи с чем были предложены различные стратегии по ее выявлению[7,124,129].зренияиОднако, не все исследователи придерживаются единой точкипрограммыскринингаХБПпринятыневезде[20,42,83].Опубликованная доказательная база для ХБП по сравнению с таковой длясердечно-сосудистых заболеваний и диабета ограничена, и на сегодняшнийдень нет достаточного количества рандомизированных контролируемыхисследований, позволяющих сравнить эффективность скрининга ХБП с егоотсутствием.
Тем не менее огромное число программ по раннему выявлениюХБП было внедрено по всему миру [114]. Целью скрининговых программ33является выявление ХБП на ранней стадии, что позволит своевременнопоставить диагноз и начать нефропротектиное лечение.В 2004 году ряд экспертов Международного общества нефрологов на волнеэпидемиологических исследований, показавших широкую распространенностьпризнаков ХБП в общей популяции, а также учитывая тяжелые социальноэкономическиепоследствияХБПивозможностьостановитьеепрогрессирование при раннем начале терапии, провозгласил необходимостьскрининга всего населения (31).
Однако, данный подход не был принят последующим соображениям. Скрининг общей популяции требует огромныхматериальных затрат, а пациенты с ХБП очень неоднородны по риску развитияТПНиССО–дажевнутриоднойкатегорииСКФиальбуминурии/протеинурии.1. 9. 2. Прицельное обследование групп высокого риска. Роль методаанкетированияНа сегодняшний день все национальные Рекомендации, посвященные тактикевыявления ХБП, предписывают определение лабораторных маркеров ХБПтолько у людей с факторами риска ее развития. Поскольку они же являются ифакторами риска ускоренного прогрессирования ХБП, такой подход позволяетизбирательно выявлять наиболее неблагоприятные случаи ХБП, требующиеактивного вмешательства. Результаты исследования NHANES III подтвердиливажность включения сахарного диабета, артериальной гипертонии и возраста вкритерии по раннему выявлению ХБП [22].
Исследование, проведенное вНорвегии, показало, что скрининг людей с артериальное гипертонией,диабетом, в возрасте ˃ 55 лет оказался наиболее эффективной стратегиейвыявления больных с ХБП [50].Показания к определению лабораторных маркеров ХБП могут бытьвыявлены при опросе врачом или фельдшером. Большую помощь в оценкенеобходимости лабораторных тестов оказывают специальные анкеты или34опросники, которые обследуемые заполняют самостоятельно или с помощьюсреднего медперсонала.
Наиболее известен опросник, созданный в США дляисследования KEEP [129], посвященного скринингу и мониторингу лиц сфакторамирискаэпидемиологическогоХБП.НаоснованииисследованияданныхNHANESамериканскогобылразработанусовершенствованный опросник SCORED (SCreening for Occult REnal Disease)[7].Во многих странах действуют так называемые скрининг - центры ХБП,созданные при поддержке государства или благотворительных фондов, вкоторых каждый желающий может бесплатно пройти анкетирование исобеседование на предмет наличия факторов риска ХБП, а также необходимыелабораторные тесты. Скрининг-центры могут работать на постоянной основеили в рамках Всемирного дня почки и других общественных акций. Для этогоиногда используют мобильные скрининг-центры, которые устанавливаются влюдных местах и служат как для скрининга, так и информирования населения оважности здорового образа жизни и рационального питания для профилактикиХБП.
Скрининг - центры приносят большую пользу, способствуя раннемувыявлению ХБП, санитарному просвещению населения и давая ценнуюинформацию о распространенности ХБП.1. 9. 3. Скрининг электронных медицинских баз данныхЕще одним перспективным методом выявления ХБП является мониторингрегистров и медицинских электронных баз данных. Важно, чтобы признакизаболевания почек не ускользнули от внимания врачей, получили должнуюоценку, чтобы вся информация о симптомах ХБП собиралась, сохранялась иотслеживалась.
Крайне необходимо создание региональных и, на их основе,национального регистра пациентов с хронической болезнью почек, что требуетдополнительныхорганизационныхусилийифинансовыхзатрат.ВВеликобритании, например, автоматизированный скрининг 10 975 записей35пациентов, наблюдающихся врачами общей практики, позволил выявить 492случаяХБПС3а-5(5,7%)[1].Свнедрениемсовременныхсредствинформатизации в медицине этот путь выявления ХБП становится доступным ив нашей стране. О перспективности данного направления свидетельствуютрезультаты ручного анализа 1032 историй болезни в одной из ЦРБ Московскойобласти, который показал, что среди пациентов трудоспособного возраста,проходящих обследование и лечение в терапевтических отделениях и неимеющих диагноза заболевания почек, СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2, то есть ХБП3а-5, отмечалась в 16% случаев.
А в выборке пациентов с сердечно сосудистыми заболеваниями – в 26% случаев [174].Выявить наличие ХБП не составит затруднений для врача любого профиля.Однако в дальнейшем эти пациенты должны пройти обязательную первичнуюконсультацию нефролога с целью постановки нозологического диагноза,подбора этиотропной, патогенетической и нефропротективной терапии.1.10. Заключение по обзору литературы.Распространенность хронической болезни почек в мире, по даннымразличных эпидемиологических исследований, достаточно высока и связана срезким ухудшением качества жизни и высокой смертностью.
Верхушку«айсберга»ХБП,сообществаитерминальнойпривлекающуюорганизаторовнаибольшеездравоохранения,вниманиесоставляютмедицинскогобольныепочечной недостаточностью, характеризующиесясвысокойсмертностью и коморбидностью и требующие дорогостоящей заместительнойпочечной терапии – диализа или трансплантации почки. Однако успешноерешениепроблемыХБПпутемтолькоразвитияЗПТневозможно.Первостепенное значение имеют раннее выявление ХБП и своевременноеназначение нефропротективной терапии, а также проведение комплексапрофилактических мероприятий среди лиц, входящих в группу риска.36ХБП на ранней стадии протекает бессимптомно, поэтому важной задачейздравоохранения в настоящее время является поиск оптимальной стратегиираннего выявления ХБП путем целенаправленных обследований группповышенного риска ее развития.Диагностика ХБП строится на двух критериях: наличии маркеров почечногоповреждения,средикоторыхведущееместозанимаетповышеннаяальбуминурия и/или снижения скорости клубочковой фильтрации(уровеньСКФ ˂ 60 мл/мин/1,73м², при котором имеется несомненное поражение почек).Однако при этом не выявляются более ранние обратимые стадии, на которые впервую очередь нужно обращать внимание.
Лечение 1-2 стадий не требуетогромных материальных затрат и гораздо более эффективно в плане прогноза.Повышение уровня АУ является наиболее ранним и чувствительным маркеромпочечного повреждения и может наблюдаться даже при полном отсутствиипротеинурии. На этих стадиях, соблюдая соответствующие мероприятия,возможно затормозить прогрессирование заболевания.
Ранние стадии ХБП (1 и2) характеризуются нормальным или незначительным снижением СКФ иповышенной альбуминурией, которая имеет в данном случае решающеезначение для диагностики. При СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м² уровень АУ неимеет решающего значения для диагностики ХБП, однако он сохраняет своюроль в прогнозировании скорости прогрессирования ХБП и развития сердечно сосудистых осложнений.Разработка вопросов, касающихся распространенности, факторов рискаХБП, а также оптимизации подходов к ранней диагностике и профилактике,может рассматриваться как решение важной научной проблемы.37ГЛАВА 2.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯИсследование проведено на базе Первого Московского медицинскогоуниверситета имени И.М. Сеченова, Коломенской Центральной районнойбольницы (ЦРБ), Центров здоровья Московской области, медико-санитарнойчасти (МСЧ) г. Москвы.В исследование были включены 2808 человек из трех популяционныхгрупп:Первая группа - представители активного трудоспособного населения,проходившиеобследованиевмедико-санитарнойчастиприКраснопресненском железобетонном заводе г. Москвы: 300 человек - 228мужчин (76,0%) и 72 женщины (24,0%) в возрасте 20-67 лет (средний возраст44±11лет).Вторая группа - пациенты, проходившие обследование в терапевтическомстационаре Коломенской ЦРБ по поводу хронических ненефрологическихзаболеваний: 885 человек -275 мужчин (31,1%), 610 женщин (68,9%)ввозрасте 18-89 лет (средний возраст 59,5±13,9 лет).Третьягруппа-представителиусловно-здоровогонаселения,обратившиеся в Центры здоровья Московской области (25 ЦЗ) для составленияиндивидуального плана по укреплению здоровья и получения рекомендацийдля коррекции факторов риска ХНИЗ: 1623 человек - 390 мужчин (24%), 1233женщины (76%) в возрасте 19-85 лет (средний возраст 46±16 лет).2.1.Клиническая характеристика обследованных.Общая характеристика больных, включенных в исследование, представлена втаблице 2.1.38Таблица 2.1.
Клиническая характеристикаобследованных в исследуемых группахПоказательВозраст (лет) M ± σПол (м/ж,%)ИМТ, кг/м2 M ± σСАД, мм.рт.ст M ± σКоломенскаяЦРБn=88559,5±13,931,1/68,929,1±5,92137,6±19,5ДАД, мм.рт.ст M ± σАГ и/или прием АГпрепаратов, %СД, %Избыточный вес иожирение, %Курение, %Злоупотреблениеанальгетиками, %Малоподвижныйобраз жизни, %46±1624,0/76,027,8±6,6123,5±11,0Медикосанитарнаячасть n=30044±1176,0/24,027,3±5,1127±1284,3±11,078,3±0,482±760,840,039,316,036,94,030,026,727,027,432,137,430,155,723,319,525,015,3Центры здоровьяn=16232.2.
Общее клиническое обследованиеОценивали антропометрические показатели: рост, вес, рассчитывалииндекс массы тела (ИМТ) по формуле Ketle: ИМТ (кг/м2)= масса (кг)/рост(м2).В зависимости от ИМТ (в соответствии с классификацией ВОЗ 1997г.)выделяли: нормальную массу тела - при ИМТ 18,5-24,9 кг/м2, избыточный вес– при ИМТ 25-29,9 кг/м2, ожирение I- при ИМТ 30-34,9 кг/м2; ожирение IIпри ИМТ 35-39,9 кг/м2; ожирение III - при ИМТ ≥ 40 кг/м2 [148].Артериальное давление (АД) измеряли в утренние часы, в положениипациента сидя (после периода адаптации не менее 15 минут для достижения имсостояния относительного покоя) не менее 3 раз, с расчетом среднего значенияСАД и ДАД.
Критериями АГ считали систолическое АД ≥ 140 мм рт.ст. идиастолическое АД ≥ 90 мм рт.ст., или нормальный уровень АД на фонепостоянного приема антигипертензивных препаратов. Тяжесть АГ определяли39согласно классификации гипертонии по рекомендациям ВНОК [158]: 1 степеньАГ – 130-159 и/или 80-100 мм рт.ст., 2 степень – 160-180 и/или 100-109 ммрт.ст., 3 степень –180 и/или 100 мм рт.ст.
и выше.Индекс кардиологической коморбидности (для пациентов стационара). Дляоценки связи ХБП с сердечно - сосудистыми заболеваниями нами предложениндекс кардиологической коморбидности (ИКК), который определял числоССЗ, выявленное у данного пациента на момент обследования.2.3. Лабораторные методы исследованияБиохимическое исследование крови: определение в сыворотке крови уровнякреатинина и цистатина С с последующим расчетом СКФ. Уровень креатининаопределяли на биохимическом анализаторе Clima 15 стандартными наборамифирмы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
