Диссертация (1140910), страница 6
Текст из файла (страница 6)
8. Методы исследования функции почек и маркеров почечногоповрежденияВ соответствии с диагностическими критериями ХБП для ее раннеговыявления используют маркеры почечного повреждения и определяютскорость клубочковой фильтрации.1. 8. 1. Значение оценки альбуминурии в диагностике ХБПДиагностика хронической болезни почек может базироваться на выявлениилюбых морфологических и клинических маркеров почечного повреждения взависимости от клинической ситуации [86]. К рутинным лабораторныммаркерам почечного повреждения можно отнести протеинурию, изменения восадке мочи, данные анализов крови и мочи, изменения при функциональных ивизуализирующих методах исследования, характерные для нарушения тех илииных парциальных функций почек.Вместе с тем, известно, что для ранних (преклинических) стадийхронической дисфункции почек, соответствующих в основном 1–2, а иногда и 3стадиямХБП,вдействующейклассификацииNKF[86]характернобессимптомное или малосимптомное течение.
Явные клинические изменения (втом числе протеинурия), так же как и изменения картины органа при еговизуализации, как правило, указывают на далеко зашедший, необратимыйпроцесс [58]. В рутинной клинической практике при отсутствии любых другихпризнаков хронического повреждения почек уровень альбуминурии являетсяединственным и относительно ранним показателем, позволяющим исключитьили подтвердить наличие субклинического течения ХБП, особенно в условияхсохранной СКФ [150]. В особенности это касается медленно развивающихсяпочечных процессов, таких как сосудистые поражения почек в результатеартериальной гипертензии, диабета, ожирения, что является принципиально28важным для осуществления мер по вторичной профилактике сердечно сосудистых осложнений и прогрессирования ХБП.Альбуминурия/протеинурия в концепции ХБП-K/DOQI рассматривается какмаркер ренальной дисфункции.
Однако физиологическое и клиническоезначение этого показателя является более широким. Данный признак можетотражать повышение проницаемости клеточных мембран,транспортныхпроцессоввпроксимальныхканальцах,измененияповышениегемодинамической нагрузки на клубочек, а также наличие системной иренальнойэндотелиальнойальбуминуриюможноидисфункции.нужносчитатьУчитываякардинальнойвышесказанное,интегральнойхарактеристикой ХБП, а не только ее «маркером» [172].Длительное время «нормальным» уровнем альбуминурии считали егомочевую экскрецию < 30 мг/сут. В «Рекомендациях Научно-исследовательскогоинститута нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинскогоуниверситета им. акад.
И.П. Павлова» в качестве нижней границы нормы былпредложен более «строгий» показатель мочевой экскреции альбумина – 15мг/сут (или15 мг альбумина/г креатинина мочи) [170]. Однако накопленные внастоящее время сведения делают более обоснованной верхнюю границунормы экскреции альбумина почками 10 мг/сут (или 10 мг альбумина/гкреатинина мочи), поскольку уровень экскреции альбумина в диапазоне 10–29мг/сут отчетливо ассоциируется с повышением рисков общей и сердечно сосудистой смертности [37,43,64,106,].Проблема градации альбуминурии/протеинурии стала предметом дискуссиина Лондонской конференции KDIGO 2009 г.
Были оставлены прежние градациивыраженности альбуминурии («стадии альбуминурии»): <30; 30–299; >300 мгальбумина/гкреатининамочи.Вместотрадиционнойтерминологии«нормоальбуминурия-микроальбуминурия-макроальбуминурия/протеинурия»для описания выраженности мочевой экскреции альбумина предложеноиспользовать определения «оптимальный» (<10 мг/г), «высоконормальный»29(10–29 мг/г), «высокий» (30–299 мг/г), «очень высокий» (300–1999 мг/г) и«нефротический»(>2000«нормоальбуминурия»,мг/г).Использование«микроальбуминурия»,терминов«макроальбуминурия»внастоящее время представляется нежелательным [73].Дляоценкиальбуминурии/протеинурииврамкахскрининговогообследования могут использоваться анализ на альбуминурию или общий анализмочи, который включает определение концентрации общего белка в моче.
Тестна альбуминурию обладает преимуществом для раннего выявления ХБП,поскольку является более чувствительным и позволяет дифференцировать все 3категории альбуминурии. Тест на общий белок, входящий в общий анализмочи, из-за низкой чувствительности может показать «нормальный» результату больных с категорией А2, т.е.
с высокой альбуминурией и позволяет выявлятьтолько очень высокую альбуминурию (категория А3). В то же время, общийанализ крови как более универсальный тест дает возможность выявить другиемаркерыпочечногоповреждения:гематурию(признактакихгрозныхзаболеваний как опухоли почек и мочевых путей, гломерулонефрит),лейкоцитурию(признакнеспецифическойинфекциимочевыхпутей,пиелонефрита, туберкулеза почек и мочевых путей), депрессию удельного весаи глюкозурию (маркер интерстициального нефрита и наследственныхтубулопатий).Тест на альбуминурию как более чувствительный может быть использован вдополнение к общему анализу мочи для выявления А2 степени альбуминурии убольных, входящих в группу риска ХБП, но с нулевым результатомопределения белка в общем анализе мочи.
Особую ценность тест на АУ имеет вдиагностике ХБП у пациентов с гипертонической болезнью, сахарнымдиабетом и ожирением, при которых появление значительной протеинуриинаблюдается только на поздних стадиях. Анализ литературных данных показал,что АУ выявляется у 20-30% лиц с артериальной гипертензией, у 25 - 40%пациентов с диабетом I или II типа и даже у 5-7% лиц в общей популяции30условно здорового населения [161]. Развитие АУ связано практически со всемикомпонентами метаболического синдрома [47] и отмечается при табакокурении[91]. По мнению Stuveling Е.М.
et al. АУ отражает наличие в организмегенерализированной эндотелиальной дисфункции, лежащей в основе какувеличения риска возникновения и прогрессирования атеросклероза, так ипоражения почек с развитием почечной недостаточности [119].Для определения уровня альбумина в моче при скрининговых обследованияхотдают предпочтение исследованию разовой, а не суточной пробы мочи(дающей более воспроизводимые результаты, но и более трудоемкой для сбора)с использованием полуколичественного метода сухой химии (тест-полоски), ане более точных, но и дорогостоящих количественных методов, которыепредназначены для следующего этапа – нефрологического обследования сцелью верификации диагноза.Таким образом, альбуминурия – важный интегративный показательпочечногоисердечно-сосудистогориска,которыйобладаетнизкойспецифичностью и значительной вариабельностью.
СКФ, соответствующаяХБП С3а (45-59 мл/мин/1,73 м2), при нормоальбуминурии и отсутствии другихфакторов риска прогрессирования, может сохраняться стабильной в течениедесятилетий и не приводить к ТПН.1. 8. 2. Оценка скорости клубочковой фильтрации в диагностике ХБП.Функция почек оценивается по скорости клубочковой фильтрации. РасчетСКФ является обязательным. Наиболее рациональный и надежный путьопределения СКФ – автоматический ее расчет в биохимических лабораториях,которые должны выдавать два результата – концентрацию креатининасыворотки и расчетную СКФ.
Формулы учитывают особенности кинетикикреатинина,обусловленныевозрастом,разноймышечноймассойиусиливающейся канальцевой секрецией креатинина на поздних стадиях ХБП.При уровне креатинина, укладывающемся в пределы референсных значений31лаборатории, СКФ может быть снижена до уровня, соответствующего 3а идаже 3б стадиям ХБП. Например, уровень сывороточного креатинина 115мкмоль/л у белой женщины 78 лет соответствует СКФ 39 мл/мин/1,73 м2.Сложные клиренсовые методы оценки СКФ (проба Реберга-Тареева,радиоизотопный метод) применяются только на стадии специализированногообследования.
В настоящее время для скрининга используется расчет СКФ пометоду CKD-EPI, учитывающему уровень креатинина в сыворотке крови, расу,пол и возраст пациента [162].Существуют номограммы для определения СКФ этим методом. Доступныэлектронные калькуляторы для расчета СКФ on - line или с помощьюотдельныхприложенийдляперсональногокомпьютераимобильныхустройств.
Использование старых уравнений Кокрофта - Голта и MDRD нерекомендуется.УравнениеКокрофта-Голтатребуетдополнительнойстандартизации результата на поверхность тела и нередко дает завышенныерезультаты. Формула MDRD занижает значения СКФ на 1-2 стадиях ХБП.В качестве альтернативного маркера функционального состояния почек исердечно-сосудистого риска в последние годы рассматривается цистатин С.Цистатин С - эндогенный ингибитор цистеиновых протеаз, относится ковторому типу семейства цистатинов. В эту же группу входят менее изученныецистатины D, S и SA. Цистатины D, S и SA первично экспрессируются вслюнных железах, в то время как цистатин С экспрессируется практически вовсех клетках органов человека [80,120].
Цистатин С представляет собойнегликозилированный основной белок низкой молекулярной массой (13 кДа) исостоящий из цепочки 120 аминокислот. Цистатин С продуцируетсябольшинством ядерных клеток. Он обнаруживается во всех биологическихжидкостях в достаточно высоких концентрациях. Цистатин С продуцируется ворганизме с постоянной скоростью, а низкая молекулярная масса позволяет емусвободно фильтроваться через клубочковую мембрану [113,122].
Уровеньцистатина С относительно стабилен в системной циркуляции и относительно32легок для определения [123]. Именно эти свойства позволяют рассматриватьцистатинСкакМногочисленныепоказатель,данные,способныйполученныезаотражатьпоследниефункциюгоды,почек.позволяютпозиционировать цистатин С как более точный маркер СКФ, чем креатинин.Показано, что значительное повышение уровня цистатина С может бытьинформативноуженаранних[9,36,69,70,87].ЦистатинСстадияхнарушенияхарактеризуетсяфункциисвободнойпочекклубочковойфильтрацией, не подвергается канальцевой секреции. Разработана формула длярасчета СКФ на основании уровня цистатина С [75]. В ряде исследованийпоказана эквивалентность цистатина С и креатинина в оценке функции почек.Также приводились данные, свидетельствующие о превосходстве цистатина С вотношении оценки СКФ, особенно при нормальной и незначительносниженной СКФ [33].1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
