Диссертация (1140910), страница 3
Текст из файла (страница 3)
В данныхрекомендациях освещены вопросы оценки, классификации и стратификациириска ХБП.В 2008 году в Великобритании Национальным институтом по вопросамздравоохранения и клинического профессионализма в Лондоне созданырекомендации по ранней диагностике и управлению ХБП у взрослых приоказании первичной и вторичной помощи (NICE - National Institute for ClinicalExcellence) [84].В Австралии в 2012 году созданы рекомендации CARI (Caring for Australianswith Renal Impairment) [124].Проблему ХБП, начиная с 2003 г., неоднократно обсуждали на различныхфорумах отечественных нефрологов, в связи с чем пленум Правления Научногообщества нефрологов России (НОНР) (Москва, 17–18 октября 2007 г.), детальнопроанализировавданнуюпроблему,счелнеобходимымразработатьсоответствующие Национальные Рекомендации [162].
Рекомендации не толькообобщают принятые в мире подходы к решению данной проблемы, но ииспользуют результаты отечественных исследований и накопленный насегодняшнийденьопытадаптациииностранныхимеждународныхрекомендаций по ХБП к российским условиям.1. 2. ХБП – наднозологическое понятиеХроническая болезнь почек – наднозологическое понятие, объединяющеевсех больных с сохраняющимися в течение 3 и более месяцев признакамиповрежденияпочекподаннымлабораторныхиинструментальных13исследований и/или снижением функции, оцениваемой по величине скоростиклубочковой фильтрации [85].В зависимости от уровня СКФ выделяют 5 стадий ХБП (С1-С5) (табл.1.1).Таблица 1.1. Классификация ХБП по уровню СКФСтадияС1С2С3аС3бС4С5Уровень СКФ(мл/мин/1,73 м2)>9060-8945-5930-4415-29<15ОписаниеОптимальнаяили повышенная *Незначительно сниженная*Умеренно сниженнаяСущественно сниженнаяРезко сниженнаяТерминальная почечная недостаточность* при СКФ ≥ 60 мл/мин/1,73 м2 для диагностики ХБП обязательным является наличиепризнаков повреждения почекВ последнее время, учитывая, что 3 стадия ХБП неоднородна по скоростипрогрессирования и риску осложнений, было предложено делить ее на 2подстадии (С3а иС3б) [162].
Такое разделение целесообразно, посколькупочечный и сердечно-сосудистый прогнозы неодинаковы в группах лиц с ХБП3 ст. с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 и от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2. Если вподгруппе лиц с СКФ от 59 до 45 мл/мин/1,73 м2 весьма высоки сердечнососудистые риски при умеренных темпах прогрессирования ХБП, то упациентов с градацией СКФ в пределах от 44 до 30 мл/мин/1,73 м2 рискразвития ТПН оказывается выше, чем риск летальных сердечно-сосудистыхосложнений [44,74,43,73].
Целесообразность градации 3 стадии ХБП на двеподстадии была обоснована в «Рекомендациях Научно-исследовательскогоинститута нефрологии Санкт-Петербургского государственного медицинскогоуниверситетаим.акад.И.П.Павлова:определение,классификация,диагностика и основные направления профилактики хронической болезнипочек у взрослых», опубликованных в 2008 г. [170].
Позже необходимостьтакого подхода была поддержана другими отечественными специалистами[176]. Кроме того, на представительной конференции в октябре 2009 г. в14Лондоне эксперты KDIGO также пришли к консенсусу по этому вопросу. 5стадия соответствует терминальной почечной недостаточности. Если такойпациент получает лечение диализом, используются обозначения ХБП 5 Д (т.е.диализ), либо ХБП 5 ГД (т.е. гемодиализ, ХБП 5 ПД (т.е. перитонеальныйдиализ).ДлябольныхстрансплантированнойпочкойстадияХБПиндексируется в зависимости от функции трансплантата (от С1 до С5), а вконце добавляется буква Т.Кроме деления на стадии по величине СКФ, ХБП также необходимоиндексировать по величине альбуминурии/протеинурии (табл.1.2).Таблица 1.2.
Категории альбуминурии/протеинуриипо данным разных методов определенияКатегорияПоказатель,метод определенияАльбуминурия:Суточная экскреция альбумина,мг/сутА/Кр в разовой порции мочи, мг/ гА/Кр в разовой порции мочи,мг/ммольПротеинурия:Суточная экскреция общего белка(суточная протеинурия), мг/сутОБ/Кр в разовой порции мочи, мг/ гОБ/Кр в разовой порции мочи,мг/ммольТест-полоски на протеинуриюОптимальнаяилинезначительноповышеннаяА1ВысокаяОчень высокая*А2А3<3030-300>300<30<330-3003-30>300>30<150150-500>500<150<15150-50015-50>500>50«нет» или«следы» или«+» и более«следы»«+»А/Кр – отношение концентраций альбумина и креатинина, Об/Кр – отношениеконцентраций общего белка и креатинина* – включая нефротический синдром, при котором суточная экскреция альбумина обычно> 2200 мг/сут, А/Кр> 2200 мг/г или 220 мг/ммоль, суточная протеинурия >3500 мг/сут,ОБ/Кр> 3500 мг/г или 350 мг/ммольВыделенные категории СКФ и альбуминурии/протеинурии характеризуютсяразной скоростью прогрессирования ХБП и разной вероятностью развитияССЗ, что позволяет их использовать для стратификации риска, оценки прогнозаи планирования лечебно-профилактических мероприятий.151.3.Нозологический состав хронической болезни почекБольшую роль в изучении нозологического состава ХБП, ее клиническихособенностей и оценки их прогностического значения, необходимой дляразработки программ вторичной профилактики, имеют регистры пациентов сХБП.
Однако они, как правило, охватывают лишь ее поздние стадии. Во многихстранах данные о больных, получающих заместительную почечную терапию,вводят в соответствующие национальные регистры, эталоном которых можетслужить United States Renal Date System (USRDS). Критерием включения в этиинформационные базы обычно служит сам факт начала ЗПТ.Регистры пациентов с ТПН, получающих заместительную почечнуютерапию (ЗПТ), представляют большую ценность, поскольку содержатинформацию о пациентах, прошедших полное нефрологическое обследование ипостоянно наблюдающихся в нефрологическом центре, что дает возможностьмаксимальнополноотслеживатьосложненияиисходызаболевания.Нозологический состав больных, входящих в регистр ТПН, отражает вкладотдельных заболеваний почек в развитие неблагоприятного почечного исхода.В США среди новых больных, которым заместительная почечная терапиябыла начата в 2011 г, отмечался следующий нозологический состав: пациенты споражением почек в рамках сахарного диабета – 43,9%, артериальнойгипертонии – 27,8%, урологических заболеваний – 1,3%.
Больные спервичными заболеваниями почек, входящими в компетенцию нефролога,составлялименьшинство:хроническийгломерулонефрит–6,3%,поликистозная болезнь почек – 2,2%. Больные с другими известнымипричинами составили 12,9%, неизвестными причинами – 3,2%, неуказаннымипричинами – 2,3% [104].В странах с дефицитом заместительной почечной терапии, диктующимнеобходимость отбора пациентов, к которым относится и Россия, регистр ТПНдает искаженное представление о нозологической структуре ХБП: больные ссахарным диабетом, гипертонической болезнью, характеризующиеся более16старшим возрастом и мультиморбидностью, реже попадают на диализ, чемболее молодые и сохранные пациенты с гломерулонефритом.По данным Российского регистра заместительной почечной терапии [145]среди новых больных, которым было начато лечение гемодиализом в 2009 г,больше всего было пациентов с гломерулонефритом – 34,5%; значительно режевстречались больные диабетической нефропатией – 17%, гипертоническойнефропатией – 7,7%, пиелонефритом – 13,0%, интерстициальным нефритом –2,9%, поражением почек при системных заболеваниях соединительной ткани –3,7%, поликистозной болезнью почек – 9,2%, другими наследственнымипоражениями почек – 3,3%, амилоидозом – 1,5%, другими поражениями почек– 3,7%, неизвестными причинами – 3,5%.
Примечательно, что с 2000 по 2009 гпо мере повышения обеспеченности населения нашей страны диализом долябольных диабетической нефропатией увеличилась более чем в 2 раза, сгипертонической нефропатией – почти в 4 раза. В некоторых развивающихсястранах с высокой распространенностью инфекционных заболеваний в качествеведущей причины ТПН среди диализных пациентов выступает пиелонефрит.1.
4. Вопрос распространенности хронической болезни почекРаспространенность хронической болезни почек не до конца известны,посколькуисследования,посвященныееескринингу,какправило,базировались на оценке СКФ и альбуминурии как важнейших диагностическихкритериях, часто без использования ультразвукового исследования (УЗИ), атакже более сложных лабораторных и инструментальных методов, а также безконсультации нефролога. Между тем, изменения со стороны почек при УЗИобнаруживаются, как минимум, у нескольких процентов населения, в странахБлижнего Востока – до 25% обследованных.По имеющимся на сегодня данным распространенность ХБП высокая и неуступает распространенности таких социально значимых заболеваний каксахарный диабет, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность [39,59].17В работе Norris К.
et al. высказывается мнение, что в настоящее времяпрогрессивныйростпациентовсхроническойпочечнойпатологиейприобретает характер пандемии [89]. По данным исследований, проведенныхна разных континентах в странах с разным этническим составом иэкономическим развитием (табл.1.3), признаки ХБП отмечаются у 12-18%населения, а ХБП стадий С3-С5, наиболее неблагоприятных, – у 5,9-8,1%жителей (в Японии до 18,7%).Таблица 1.3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
