Диссертация (1140910), страница 13
Текст из файла (страница 13)
С того времени опубликованы результаты многих исследований,посвященных сравнению точности и надежности креатинина и цистатина с какиндикаторов СКФ.В ряде исследований действительно было показано, что сывороточнаяконцентрация цистатина С лучше коррелирует с величиной СКФ, чемсывороточная концентрация креатинина [54,68,137]. Тем не менее, в сериидругих исследований таких свидетельств получено не было [100,107]. С другойстороны, применение такого метода статистической обработки, как ROC –анализ, привело некоторых авторов к заключению о том, что концентрацияЦисСвсывороткекровиобладаетбольшойдиагностическойчувствительностью и специфичностью в отношении снижения СКФ, чемконцентрация креатинина.
Иначе говоря, результаты этих наблюдений наводятна мысль о том, что при достижении определенной заданной степени сниженияСКФ уровень цистатина С имеет более высокую вероятность возрастания, чемуровень сывороточного креатинина [54,107,137]. Последние данные могутсчитаться серьезным аргументом в пользу преимуществ цистатина С перед79креатинином сыворотки в диагностике ранних стадий ХБП [169]. Тем не менее,эти результаты также не нашли подтверждения в целом ряде других работ[100,107,108].Полученные данные в результате нашего исследования, а также данныелитературыдаютдостаточнооснованийполагать,чтосывороточнаяконцентрация цистатина С действительно может служить одной из вполнеудовлетворительных оценок СКФ.
Однако нельзя однозначно сказать опреимуществе его перед уровнем креатинина в сыворотке крови. Немаловажным остается и вопрос о его широком внедрении в клиническуюпрактику в силу огромным материальных затрат.В ходе проведенных исследований нами установлена связь хроническойболезни почек с общепопуляционными признаками – полом и возрастом.Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что ХПН у мужчинпрогрессирует быстрее, чем у женщин [4,104]. Так, например, норвежскиенефрологи, проведя эпидемиологическое исследование жителей небольшогогорода Тромсе, нашли, что ХБП у лиц женского пола ассоциируется болеемедленным снижением СКФ и лучшей почечной выживаемостью [66]. Однакопо результатам других исследований распространенность ХБП у женщин былавыше [23,26], что подтверждается и нашим исследованием, в которомраспространенность ХБП у женщин была в 2 раза больше, чем у мужчин.Аналогичные данные были получены в работе румынских исследователей, вкотором распространенность ХБП у мужчин составила 3,7%, у женщин 9,09%[15].
Coresh J. и соавт., в своем исследовании также показали, чтораспространенность ХБП среди мужчин была 8,2% в 1988-1994 гг. и 11,1% в1999-2004 гг.; среди женщин распространенность ХБП составила 12,1% и 15%,соответственно.Пожилой возраст также является одним из факторов риска развития ХБП.Распространенность ХБП, оцененная по СКФ ˂ 60 мл/мин/1,73м², порезультатам нашего исследования нарастала с возрастом. У пациентов выше 6080лет она была в 3 раза выше, чем у лиц молодого возраста (до 40 лет).Полученные нами данные подтверждают результаты ранее проведенныхисследований о том, что пожилой возраст является одним из ведущих факторовриска ХБП [67,109,128].
Так в исследовании, проведенном в Тайване в 2012году, показавшем, что распространенность ХБП у пожилых лиц выше 60 летбыла в четыре раза выше, чем у пациентов моложе 60 лет (45,5% и 11,6%соответственно) [76].По результатам исследования, проведенного в Центрах здоровья, высокаяальбуминурия, являющаяся ранним маркером ХБП, встречалась такжедостоверно чаще среди лиц более старшего возраста (> 50 для мужчин и > 55лет для женщин), чем среди лиц молодого и среднего возраста. С однойстороны, более высокая частота высокой АУ у пожилых могла отражатьналичие у них известных факторов риска ХБП – избыточного веса, сахарногодиабета, артериальной гипертонии, атеросклероза, сердечной недостаточности,злоупотребление анальгетиками, большого стажа курения. С другой стороны,это могло быть связано с возрастными инволютивными изменениями почечнойткани, когда уменьшение числа функционирующих клубочков приводит кразвитию гиперфильтрации в остаточных нефронах, что сопровождаетсяповышением АУ.Полученные нами данные о распространенности хронической болезни почекв отдельных группах населения позволяют предполагать, что в целом она нениже, чем в мире.
В медико-санитарной части по нашим даннымраспространенностьХБПсредиактивноготрудоспособногонаселениясоставила 44,5%. Распределение по стадиям ХБП было следующим: 1 ст. 36,2%, 2 ст. - 6,3%, 3 ст. - 2%. Большая распространенность 1 и 2 стадийассоциировалась с высокой частотой факторов риска: курением, ожирением,АГ. Результаты нашего исследования сопоставимы с данными исследованияKEEP, предназначенного для раннего выявления хронической болезни почек вгруппах высокого риска, где для диагностики ХБП использовался анализ на81альбуминурию и определение СКФ [14]. В результате распространенность ХБПсоставила около 50%, что приводит к необходимости использованиякомплексных методов для ее скрининга.У пациентов терапевтического стационара, проходивших лечение вКоломенской ЦРБ по поводу хронических неинфекционных заболеваний, ХБПбыла выявлена в целом у 69,4%, а поздних стадий (ХБП 3-5ст.) – у 14%, что,по-видимому, обусловлено высокой частотой факторов риска в данной группе ипреобладанием пациентов более старшего возраста.
Аналогичные данные былиполучены в исследовании, проведенном в городской поликлинике г. Москвысреди 1000 лиц старше 60 лет [144]. ХБП диагностирована у 57,9% больных. Изних ХБП 1 ст. имело место у 8,4%, 2 ст.- у 15,4%, 3а ст.
– у 23,3%, 3b ст. – у7,5%, 4 ст. – у 3,3%. Согласно другому исследованию, проведенному в Индии,распространенность ХБП среди 6120 пациентов, обратившихся в лечебныеучреждения, составила 17,2%, а ХБП 3 -5 стадий – около 6% [111]. Результатыавстралийского эпидемиологического исследования AUSDIAB также показали,что примерно у 18% австралийцев выявляется хотя бы один из признаков ХБП[19].В Центрах здоровья, где инвазивные методы, в т.ч. взятие крови из вены, неприменяются, мы исследовали у пациентов уровень альбумина в моче спомощью тест-полосок.
Критерием ХБП была АУ ≥ 30 мг/л. В результатевысокая альбуминурия была выявлена у 42% обследованных. При анализеисследований, проведенных с целью оценки АУ, как наиболее раннего маркераХБП, показатели ее распространенности варьировали от 9-16%. Так висследовании PolNef частота АУ, оцененная с помощью тест-полосок,составила 15,6% в общей популяции [65]. Тем не менее, в случае использованиядля оценки АУ одновременно тест-полосок и соотношения альбумин/креатинин≥ 20 мг/л распространенность АУ составила 11,9%. Однако этот показатель былвыше, чем в исследованиях, проведенных среди представителей общейпопуляции в США [24], Австралии [3], Нидерландах [29], но сопоставим с82результатами исследований, проведенных в группах риска по ССЗ [40],гломерулонефритам [118], артериальной гипертонии [132].
Одной из причинразрозненности показателей АУ может быть применение различных методов,используемых в исследованиях. Так, например, в исследовании NHANES иAusDiab рассчитывалось соотношение альбумин/креатинин по сравнению сприменением метода сухой химии в исследовании PolNef. Расчет соотношенияальбумин/креатинин исключает влияние объема мочи на концентрациюальбумина. Однако некоторые авторы отдают предпочтение измерениюконцентрации альбумина перед соотношением альбумин/креатинин в качественачального скрининга ХБП [34,38].Как показало наше исследование, анкетирование играет важную роль ввыявлении факторов риска хронической болезни почек.
Наиболее известными вмире являются опросники KEEP [129] и SCORED [7]. Одной из первыхпопуляционных программ, направленных на выявление пациентов, имеющихХБП, среди представителей общей популяции стала организованная NationalKidney Foundation (США) программа Kidney Early Evaluation Program (KEEP), вкоторую включали лиц в возрасте 18 лет и старше, страдавших артериальнойгипертензией, сахарным диабетом и/или имевших хронические заболеванияпочек,артериальнуюгипертензиюилисахарныйдиабетублизкихродственников.
Результаты, получаемые в ходе реализации программы KEEP,сопоставляли с данными популяционного регистра NHANES. Оказалось, чтоболее целенаправленный подход к скринингу признаков ХБП, примененный висследованииKEEP,подразумевающийпервоочередноеобследованиепредставителей общей популяции, имеющих соответствующие факторы риска,в том числе приоритетные – сахарный диабет и артериальную гипертензию,позволяет выявить большее число лиц, имеющих признаки почечногоповреждения. Так, у лиц, страдавших сахарным диабетом и/или артериальнойгипертензией и/или имевших их или хронические заболевания почек в83семейном анамнезе, частота ХБП III-IV стадий оказалась достоверно выше, чему представителей общей популяции, включенных в регистр NHANES [60].Регистр NHANES одним из первых объяснил причины существенного ростачастоты ХБП, убедительно продемонстрировав, что он связан не с увеличениемчислановыхслучаевт.н.первичныхзаболеванийпочек(например,хронического гломерулонефрита), а с действием общепризнанных факторовриска, в первую очередь, артериальной гипертензии и обменных нарушений, атакже курения, в т.
ч. пассивного [55]. Наряду с курением формирование ХБП,ориентируясь на результаты исследования NHANES, определяют и другиеособенности образа жизни. Так, при наличии метаболического синдрома болеечастая физическая нагрузка оказалась сопряженной с большими величинамиСКФ.Следовательно,дозированныефизическиенагрузкиубольныхметаболическим синдромом могут рассматриваться в качестве одного изспособов предупреждения у них ХБП [35].В нашем исследовании деление анкеты на блоки, содержащие жалобы,характерные для ХБП, данные нефрологического анамнеза, указания нанарушения обмена веществ и семейную предрасположенность к ним,информацию о ведении здорового образа жизни позволяет более точно выявитьфакторы риска ХБП и определить показания к лабораторному обследованию,что имеет важное значение как для улучшения выявления ХБП, особенно наранних ее стадиях, так и для рационального назначения лабораторных тестов.Первый блок вопросов в анкете касался наличия жалоб пациентов.Наибольшей специфичностью характеризовались жалобы, непосредственнымобразом связанные с поражением почек и с уремией, такие как жажда, плохойаппетит, отвращение к мясу, вялая струя мочи, императивные позывы намочеиспускание.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
