Диссертация (1140910), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Частота АУ ≥30 мг/л у пациентов с обменныминарушениями и сердечно - сосудистыми заболеваниямиФакторСД или повышениесахара в кровиСД у прямыхродственниковГиперхолестеринемияАГ и/или приемантигипертензивных препаратовГипертоническаяболезнь у прямыхродственниковССЗ у прямыхродственниковЧастотафактора,%Затруднилисьответить46,7Частота АУ (%):факторотсутствуетс наличиемфактора1,538,164,322,36,348,654,036,31,046,669,3-30,26,3ОР(95% ДИ)ОШ(95% ДИ)Специфичность(95% ДИ)Чувствительность (95%ДИ)р1,686(1,053-2,699)1,110(0,632-1,945)1,7760,596(1,109-2,843) (0,519-0,668)1,1810,241(0,647-1,982) (0,179-0,312)0,664(0,806-0,909)0,796(0,667-0,800)56,91,221(0,760-1,960)1,3020,411(0,810-2,090) (0,337-0,486)0,685(0,871-0,952)<0,0530,459,11,943(1,154-3,274)1,4280,815(0,846-2,409) (0,751-0,867)0,430(0,925-0,954)<0,00148,554,11,117(0,670-1,860)1,1710,326(0,702-1,951) (0,256-0,402)0,721(0,446-0,599)>0,05<0,001>0,051,5201,7440,4790,725<0,01(0,927-2,491) (1,063-2,857) (0,401-0,557) (0,886-0,962)1,6862,4880,8450,384<0,001Ожирение27,042,571,6(0,970-2,929) (1,432-4,322) (0,785-0,893) (0,312-0,459)Примечание: АУ – альбуминурия, АГ – артериальная гипертония, СД – сахарный диабет, ССЗ – сердечно – сосудистые заболевания, ОР –отношение рисков, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, р – достоверность.37,74,941,863,671Таблица 3.12.
Частота АУ ≥ 30 мг/л в зависимостиот приверженности здоровому образу жизниФакторКурениеЗлоупотреблениеанальгетикамиОграничениефизическихнагрузокОграничениепотребление водыЧастота АУ (%):Частотасфактора,факторналичием%отсутствуетфактораОР(95% ДИ)ОШ(95% ДИ)Специфичность(95% ДИ)Чувствительность(95% ДИ)1,351(0,852-2,141)1,266(0,735-2,180)1,302(0,821-2,063)1,480(0,859-2,549)0,629(0,553-0,700)0,278(0,214-0,349)0,517(0,888-0,962)0,812(0,624-0,764)р55,742,156,9<0,0123,347,460,025,346,461,81,332(0,782-2,267)1,599(0,939-2,722)0,311(0,244-0,384)0,805(0,681-0,812)<0,0565,740,855,31,357(0,837-2,199)1,222(0,753-1,981)0,722(0,650-0,785)0,409(0,846-0,936)<0,05<0,05Примечание: АУ – альбуминурия, ОР – отношение рисков, ОШ – отношение шансов, ДИ – доверительный интервал, р – достоверность.723.7.
Результаты многофакторного анализаВ результате многофакторного регрессионного анализа выделены факторы,обладающиесамостоятельнымзначениемвразвитиивысокойАУуамбулаторных пациентов (в Центрах здоровья и медико-санитарной части)(табл.3.13).Таблица 3.13. Прогностически значимые факторы, связанныес развитием АУ ≥ 30 мг/л среди обследованных в ЦЗ и МСЧ (n=1923)ФакторКонстантаАртериальная гипертонияСахарный диабет илиповышение сахара в кровиГиперхолестеринемияОжирениеКурениеБоли за грудинойЖаждаЗлоупотреблениеанальгетикамиПротеинурия в анамнезеВялая струя мочиСердечно-сосудистыезаболевания у прямыхродственниковОдышкаГиподинамияНаоснованииэтихНестандартизированныекоэффициентыСтандартнаяBошибка0.2480.0240.0890.026Стандартизированные коэффициентыβ0.089р00.0010.1060.0210.0650.050.1770.0870.0260.0280.0260.0250.0590.0430.1060.0190.060.0480.070.05100.4550.0130.0430.0030.0430.0810.0440.0740.0250.0160.0490.0750.0640.0370.0010.0050.1320.054-0.083-0.0220.0150.040.0230.082-0.052-0.02200.0360.329данныхразработанаматематическаямодель,позволяющая рассчитать индекс риска (ИР) развития ХБП.Индекс риска ХБП рассчитывается по следующей формуле:ИР = 0,248 + 0,089*[Артериальная гипертония] + 0,106*[Сахарный диабет илиповышение сахара в крови] + 0,021*[Гиперхолестеринемия] +0,065*[Ожирение] + 0,05*[Курение] + 0,177*[Боли за грудиной] +0,087*[Жажда] + 0,081*[Злоупотребление анальгетиками] +0,044*[Протеинурия в анамнезе] + 0,074*[Вялая струя мочи] +0,054*[Сердечно-сосудистые заболевания у прямых родственников] + (0,083)*[Одышка]+(-0,022)* [Гиподинамия].73При вводе данных в формулу используется цифровая кодировка переменныхв зависимости от выбранного варианта ответа на вопросы анкеты.
О высокойпрогностической силе модели свидетельствуют результаты построения ROC-Чувствительностькривой (рис.3.15).Площадь под кривой 0,0665СпецифичностьРисунок 3.14. ROC-кривая модели риска развития ХБПС помощью математической программы автоматически были определеныграницы, отделяющие больных с умеренным, средним и высоким рискомразвития ХБП (табл.3.14).Таблица 3.14. Оценка индекса риска развития ХБПИндекс рискаГраницы рискаУмеренный˂ 0,4Вероятностьразвития ХБП (%)35,3Средний0,4-0,751,5Высокий˃ 0,773,8Учитывая современную международную позицию о нецелесообразностисплошного скрининга населения для выявления ХБП, а также высокуюстоимость и трудоемкость проведения лабораторных исследований припроведении массовых обследований в популяционных группах (пациентытерапевтического стационара, представители условно-здорового населения иактивное трудоспособное население), на первом месте предлагается проведение74анкетирования для выявления прогностически значимых факторов рискахронической болезни почек с последующим расчетом индекса риска развитияХБП.
Пациентам, входящим в группы среднего и высокого риска (ИР ≥ 0,4)определяют сывороточный креатинин с расчетом СКФ по формуле CKD-EPI ианализ на альбуминурию (рис.3.15). Пациентам с ИР ˂ 0,4 рекомендуетсямодификация факторов риска с последующим повторным анкетированиемчерез год.Модификация существующихфакторов риска, повторноеанкетирование через годгруппаЭтапы:1Расчет индексариска (ИР) ХБПАУ ˃ 30 мг/лИР ˃ 0,4Креатининсыворотки крови срасчетом СКФ (CKDEPI)23КомпьютернаяпрограммаВЫЯВЛЕНИЕ ХБППопуляционнаяАНКЕТИРОВАНИЕИР < 0,44ЛабораторнаядиагностикаРисунок 3.15.
Алгоритм выявления хронической болезни почек.По результатам исследования, основываясь на критериях диагностики ХБП,при выявлении хронической болезни почек рекомендуется проведениедальнейшего обследования и лечения.75ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕХроническая болезнь почек является важнейшей медико - социальнойпроблемой, связанной с развитием терминальной почечной недостаточности ивысокой смертностью, в первую очередь, от сердечно-сосудистых осложнений.Международные данные о распространенности ХБП разняться, ее диапазонварьирует от 10-18%, что связано с различными критериями, которыеиспользуются для скрининга ХБП, а также с разным этническим составомнаселения.
Отечественные данные немногочисленны и касаются, в основном,пятойстадииХБП,котораяопределяетнераспространенность,аобеспеченность населения заместительной почечной терапией.В своем исследовании мы поставили вопрос определить распространенностьхронической болезни почек на разных ее стадиях в наиболее важныхпопуляционных группах населения. В первой группе были представителиактивного трудоспособного населения, проходившие обследование в медикосанитарной части г.
Москвы; вторая группа – представители более старшеговозраста, имеющие популяционные болезни и посещающие Центры здоровьядля составления индивидуального плана по коррекции факторов рискахронических неинфекционных заболеваний;третья группа – пациенты,проходившие обследование в терапевтическом стационаре Коломенской ЦРБпо поводу хронических ненефрологических заболеваний. Национальные имеждународные рекомендации предлагают ряд маркеров для диагностики ХБП.При СКФ ˂ 60 мл/мин имеется несомненное поражение почек, однако, при этомне выявляются более ранние – обратимые - стадии, на которых в первуюочередь следует обращать внимание. В настоящее время исследованиеальбуминурии имеет первостепенное значение для ранней диагностики ХБП,когда отсутствуют протеинурия и снижение СКФ, а также для оценки риска еепрогрессирования и развития сердечно - сосудистых осложнений – как наранних, так и на более поздних стадиях.
Простота и доступность метода76являютсяеговажнымдостоинством,необходимымдляпроведенияскрининговых исследований.Диагноз ХБП в нашем исследовании устанавливался в соответствии смеждународнымиироссийскимидиагностическимивозможностямирекомендациямикаждогоиимеющимисялечебно-профилактическогоучреждения. В медико-санитарной части проводился тест на АУ и расчет СКФпо формуле CKD-EPI для креатинина и цистатина С. В стационаре - приуровне СКФ ˂ 60 мл/мин с использованием формулы CKD-EPI для креатининаи при наличии ПУ. В Центрах здоровья в качестве метода выявления ХБПиспользовалась высокая АУ (≥ 30 мг/л) и очень высокая АУ (˃ 300 мг/л).
Внашей стране в 2009году в рамках программы «Здоровая Россия»былооткрыто 502 Центра здоровья для взрослого населения, деятельность которыхнаправлена на выявление факторов риска социально значимых заболеваний,формирование здорового образа жизни населения и отказ от вредных привычек.Каждый желающий может пройти в них бесплатное обследование. Центрыздоровья в своей деятельности, в основном, используют скрининговыетехнологии, не требующие инвазивных вмешательств, к которым относитсявзятие крови из вены, что исключает возможность определения уровнякреатинина крови и скорости клубочковой фильтрации. Однако определениеАУ методом сухой химии (тест-полосок), не требующее взятия крови, непредставляет технических трудностей в условиях Центров здоровья, не связанос большими затратами и, в случае внедрения, могло бы дать большиевозможности для раннего выявления ХБП и оценки сердечно-сосудистогориска.В медико-санитарной части мы рассчитывали СКФ с использованиемформулы CKD-EPI для креатинина или для цистатина С.
При сравнении этихдвух маркеров СКФ не было выявлено преимуществ какого - либо из них, чтодает возможность использовать их взаимозаменяемо. Вопрос о преимуществе77цистатина С перед креатинином для расчета СКФ, по данным литературы, донастоящего времени остается неоднозначным.Во всем мире в практической медицине основными оценками СКФ допоследнего времени считались концентрация креатинина в сыворотке крови.Креатинин - низкомолекулярный продукт азотистого обмена, который восновном выводится почками путем клубочковой фильтрации, хотя некотораяего часть подвергается секреции в проксимальных канальцах.
У лиц сненарушенной фильтрационной способностью доля креатинина, выделяющаясяканальцами, не очень велика. Соответственно, отношение клиренса креатининак истинной величине СКФ обычно не превышает 1,1-1,2. Концентрациякреатинина в сыворотке крови относительно стабильный показатель приотсутствии изменений функции почек, хотя величина данного параметра все жеподвержена определенным вариациям на протяжении суток и, главнымобразом, связанна с приемами пищи [133].
Основным детерминантомконцентрации креатинина в сыворотке крови является объем мышечной массы[138]. Важным фактором, оказывающим влияние на уровень концентрациикреатинина в сыворотке, является возраст. СКФ у взрослых людейпрогрессивно снижается после 40 лет. Тем не менее, концентрациисывороточного креатинина у пожилых людей со здоровыми почками остаютсятакими же, как у лиц молодого возраста. Это связано с нарастающимснижением продукции креатинина, в частности, в связи с возрастнымуменьшением мышечной массы. Концентрация креатинина в сыворотке кровиобычно у женщин неколько ниже, чем у мужчин [25], что также связывают сменьшей мышечной массой у лиц женского пола [62]. Концентрациякреатинина в сыворотке крови также зависит от расы, например приодинаковых значениях СКФ у негроидной расы он в среднем оказываетсявыше, чем у европеоидов [25]. На уровень концентрации креатинина всыворотке крови влияет приемразличных лекарств, часть которых(амногликозиды, циклоспорин А, препараты платины, рентгеновские контрасты78и др.) обладают нефротоксичным действием, соответственно, при назначенииэтих препаратов нарастание концентрации креатинина в сыворотке кровиотражает действительное снижение СКФ.
С другой стороны, некоторыелекарствамогутизбирательноблокироватьсекрециюкреатининавпроксимальных канальцах и не оказывать существенного влияния на величинуСКФ [161].Предположение, что цистатин С может быть маркером СКФ было сделаноеще в 1979 г. сразу после того, как было обнаружено, что в плазме пациентов,находящихся на гемодиализе его уровень в 13 раз выше, чем у здоровых лиц[2]. И только в 2005 г. это предположение было воплощено в практику: былипроведены сравнительные эксперименты по выяснению зависимостей уровнейцистатина С в сыворотке от значений СКФ, измеряемых с помощью «золотогостандарта» и была предложена простая формула для расчета СКФ по цистатинуС [45].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
