Диссертация (1140904), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В 10%случаев(2пациента)отмечалосьВРВП3степени(2пациента).Распределение пациентов по шкале Child-Pugh носило следующий характер:класс В - 6 (30,0%), класс С - 12 пациентов (60,0%). В 10% случаев (2пациента) алкогольный гепатит тяжелого течения протекал без циррозапечени.Основные характеристики пациентов группы А представлены втаблице 4.Таблица 4 Исходные параметры пациентов группы АПризнакБольные (n=20)54Средний возраст (лет)(μ ± σ)Медиана (25-й; 75-й процентили)Пол м/ж, nАстенический синдром, n (%)Индекс массы тела (кг/м2)Медиана (25-й; 75-й процентили)Длительность госпитализации (дни)(μ ± σ)Медиана (25-й; 75-й процентили)Количество алкоголя в сутки (грамм)Медиана (25 и 75 процентили)Длительность употребления спиртныхнапитков (лет)(μ ± σ)Медиана (25-й; 75-й процентили)CAGE, n (%)01234AUDIT (баллы)(μ ± σ)Боль в правом подреберье, n (%)Печеночная энцефалопатия, n (%)НетI ст.II ст.III ст.IV ст.ЛихорадкаНаличие асцита, n (%)Нет1 ст. по IAC2 ст.
по IAC3 ст. по IACВРВП, n (%)НетФлебэктазияI ст.II ст.III ст.46,5 (±11,89)51,6 (34,6; 57,1)16/420 (100%)28,0 (22,2; 31,6)25,05+9,2624 (17,25;таблицы32,5)Продолжение471,0 (35,5; 92,0)16,85+13,3214,5 (9,25; 20)3 (15,0%)3 (15,0%)10 (50,0%)1 (5,0%)3 (15,0%).13,85 (+6,92)3 (15,0%)2 (10,0%)8 (40,0%)5 (25,0%)5 (25,0%)07 (35,0%)4 (20,0%)2 (10,0%)10 (50,0%)4 (20%)9 (45,0)3 (15,0%)3 (15,0%)3 (15,0%)2 (10,0%)55Класс по шкале Child-Pugh, n (%) Отсутствие цирроза печени Класс А Класс В Класс С2 (10%)06 (30,0%)12 (60,0%)На рисунках 7 и 8 представлено распределение пациентов группы Апо степени печеночной энцефалопатии и асцита.Рисунок 9 – Распределение пациентов группы А по степени печеночнойэнцефалопатии в процентах.56Рисунок 10 – Распределение пациентов группы А в зависимости оттяжести асцита по критериям IAC в процентах.При анализе лабораторных данных у пациентов группы А отмечаетсяснижение уровня гемоглобина (медиана – 104,46 г/л, 25-й и 75-й процентили– 83,5 и 125,4 г/л, соответственно), эритроцитов (медиана – 3,05 млн/мкл, 25й и 75-й процентили – 2,38 и 3,4 г/л, соответственно).
Среднее значениецветового показателя составляет 1,07±0,08.Уровень тромбоцитов незначительно снижен (медиана 140,3 тыс/мкл 25й и 75-й процентили – 97,6 и 253,5 тыс/мкл, соответственно), медианаконцентрации лейкоцитов составляла 10,9 тыс/мкл (25-й и 75-й процентили –7,9 и 16,0 тыс/мкл, соответственно).Из биохимических показателей обращало на себя внимание повышениеуровня АСТ (медиана 125,0 ед/л, 25-й и 75-й процентили – 86,8 и 159,3 ед/л,соответственно), небольшое повышение АЛТ (медиана 45,5 ед/л, 25-й и 75-йпроцентили – 33,5 и 79,3 ед/л, соответственно). Коэффициент де Ритиса былвыше 2 что характерно для поражения печени алкогольной этиологии(медиана 2,5, 25-й и 75-й процентили – 1,6 и 3,3, соответственно).
УровеньГГТ почти в 4 раза был выше нормы (медиана 242 ед/л, 25-й процентиль –57116,3 ед/л, 75-й процентиль – 346,5 ед/л), медиана ЩФ составляла 128,0 ед/л;25-й процентиль – 101,0 ед/л, 75-й процентиль – 183,0 ед/л. Концентрацияобщего билирубина была повышена примерно в 20 раз, медиана составляла206,1 мкмоль/л; 25-й процентиль – 78,2 мкмоль/л, 75-й процентиль – 356,0мкмоль/л, медиана прямого билирубина составляла 89,8 мкмоль/л (25-й и 75й процентили – 28,7 и 194,5 ед/л соответственно). У 4 из 20 пациентовуровень креатинина превышал норму (медиана 1,05 мг/дл, 25-й и 75-йпроцентили – 0,9 и 1,62 мг/дл соответственно).
Медиана глюкозы составляла5,6 ммоль/л; 25-й процентиль – 3,9 ммоль/л, 75-й процентиль – 6,6 ммоль/л.При оценке основных параметров, характеризующих белково-синтетическуюфункцию печени, были получены следующие результаты. Средний уровеньальбумина был ниже референсных значений, составляя 26,6±9,21 г/л,медиана протромбинового времени – 20,6 сек, 25-й процентиль – 17,2 сек, 75й процентиль – 22,9 сек. Средний уровень индекса Maddrey составил 58,6 (от32,1 до 121,7). Что касается индекса MELD, его средний уровень был 24,2 (от19,3 до 27,0).Основные лабораторные показатели наглядно представлены в таблице 5.Таблица 5 Основные лабораторные показатели пациентов группы А намомент начала исследования.
*Представлены значения медиан, 25-го и 75-гопроцентилейПоказателиЭритроциты (х1012/л)*Гемоглобин (г/л)*Лейкоциты (х109/л)*Тромбоциты (х109/л)*Цветовой показатель(μ (ед/л)*± σ)АЛТАСТ (ед/л)*Коэффициент де Ритиса*Щелочная фосфатаза (ед/л)*ГГТ (ед/л)*Больные (n=20)3,1 (2,36; 3,4)105,0 (83,6; 125,4)10,9 (7,93; 16,03)140,25 (97,63; 253,5)1,067 (±0,077)45,5 (33,5; 79,3)125,0 (86,75; 159,3)2,5 (1,57; 3,32)128,0 (101,0; 183,76)242,0 (116,3; 346,5)58Общий белок (г/л)(μ ± σ)(г/л)Альбумин(μ ± σ) (мкмоль/л)*Общий билирубинПрямой билирубин (мкмоль/л)*Креатинин (мг/дл)*Глюкоза (ммоль/л)*Протромбиновое время, секунды*Индекс Маддрея*MELD*66,0 (±7,66)26,67 (±9,21)206,06 (78,23; 356,04)89,76 (28,65; 194,51)1,05 (0,9; 1,63)5,6 (3,9; 6,6)20,6 (17,23; 22,88)46,21 (38,96; 76,57)23,0 (19,25; 27,0)В группе А практически у всех пациентов имелись противопоказания кпроведению чрескожной биопсии печени.
У большинства больных имелисьвыраженные нарушения коагулации, снижение уровня тромбоцитов. Такжепроведение биопсии было затруднено по причине наличия у части больныхасцита, печеночной энцефалопатии. Далее приводится клинический пример,который иллюстрирует клинико-лабораторные характеристики пациента салкогольнымгепатитомтяжелоготечениясморфологическимподтверждением диагноза.Клинический пример № 1: пациент В., 46 лет, был госпитализирован вклинику в марте 2012 года. Жалобы при поступлении: на выраженнуюобщую слабость; увеличение в размерах живота, отеки ног; снижениеаппетита; пожелтение склер, кожи; потемнение мочи; горечь во рту;нарушение сна.
Из анамнеза известно, что на протяжении 30 лет пациентпринимал алкогольные напитки гепатотоксических дозах. Средняя суточнаядоза алкоголя составляла 70 грамм в пересчете на этиловый спирт.Заболевание манифестировало в июле 2011 года в виде желтухи и асцита. Упациентабылдиагностированхроническийалкогольныйгепатитстрансформацией в цирроз печени. Проводилась дезинтоксикационнаятерапия, назначались витамины группы В с положительным эффектом.Ухудшениесамочувствиясянваря2012года,когдапоявилисьвышеуказанные жалобы.
На момент обращения в клинику состояние59пациента определялось прогрессированием печеночной недостаточности,желтухи. Госпитализирован в клинику для обследования и лечения.Объективно при поступлении: Состояние средней тяжести. Сознаниесоответствует энцефалопатии I ст. Ориентирован в пространстве, времени,собственной личности. Рост 168 см. Вес 110 кг. ИМТ 38,9 кг/м2. Кожа,слизистые желтушные, на ладонях – пальмарная эритема. Периферическиелимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное ослабленное,хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные.
Пульс 90 в мин. АД 140 и80 мм рт. ст. Язык влажный, не обложен. Живот увеличен в объеме за счетподкожной жировой клетчатки, умеренно вздут. Симптом раздражениябрюшины отрицательный. Печень выступает из-под края реберной дуги поправой срединно-ключичной линии 4 см, край плотный, безболезненный.Селезенкаотчетливонепальпируется.Симптомпоколачиванияотрицательный с обеих сторон. Отмечается пастозность голеней и стоп.Пациент набрал 18 баллов по тесту AUDIT, 2 балла по тестуCAGE. Время выполнения теста связи чисел – 76 секунд.В клиническом анализе крови: гемоглобин 124,5 г/л, эритроциты3,6х1012/л, НСТ 35,9%, ЦП 1,06, лейкоциты 12,9х109/л, нейтрофилы 75%,лимфоциты 13%, моноциты 9%, эозинофилы 2%, тромбоциты 231х109/л,СОЭ 57 мм/ч.
В биохимическом анализе крови: натрий 138,6 ммоль/л, калий4,07 ммоль/л, АЛТ 52 ед/л, АСТ 156 ед/л, ГГТ 316 ед/л, холинэстераза 3758ед/л, щелочная фосфатаза 164 ед/л, общий белок 71 г/л, альбумин 21 г/л,глюкоза 3,4 ммоль/л, креатинин 1,2 мг/дл, билирубин общий 21,6 мг/дл,билирубинпрямой12,8мг/дл.Онкомаркеры:АФП12,54нг/мл.Коагулограмма: АЧТВ 1,23, фибриноген 4,7 г/л, ПВ 16,9 секунд, МНО 1,21.Индекс Maddrey составил 34,54, MELD – 22.По данным УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена: леваядоля 81/111 мм, правая 184/171 мм, контуры неровные, паренхимаповышенной эхогенности, с признаками стеатоза. Ширина воротной вены11,7 мм.
Желчный пузырь размерами 62х32 мм, стенки неравномерно60уплотнены, неравномерно утолщены до 5,1 мм. В просвете определяетсянебольшое количество мелкодисперсного осадка. Ширина холедоха 7,4 мм.Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Поджелудочная железа30х22х25мм, контурынечеткие неровные, паренхимаповышеннойэхогенности, неоднородная. Вирсунгов проток шириной до 2 мм. Селезенка131х54мм,контурыволнистые,паренхимасреднейэхогенности,неоднородная. Селезеночная вена в воротах 8,2 мм.
Правая почка размерами121х53 мм, паренхима 20 мм, контуры неровные, у нижнего полюса краеваякиста 16,8 мм, чашечно-лоханочная система (ЧЛС) уплотнена, не расширена.Левая почка 131х54 мм, паренхима 22 мм, контуры волнистые, ЧЛСуплотнена, с единичными микролитами. Свободной жидкости в брюшнойполости не определяется. Выраженный метеоризм.При ЭГДС выявлены варикозно расширенные вены пищевода (до 0,4см), без образования узлов – флебэктазия.Пациенту выполнена чрескожная пункционная биопсия печени.Морфологические заключение: в паренхиме ткани печени определяетсягидропическая дистрофия гепатоцитов, участки крупнокапельной жировойдистрофии.
Видны две ложные дольки, широкие фиброзные прослойки(септы), с портальными трактами, наблюдается умеренная инфильтрациялимфоцитами, нейтрофилами. В одном гепатоците отмечается гиалиновокапельная дистрофия, тельца Мэллори. Местами имеется инфильтрацияпаренхимы по типу ступенчатых некрозов. Заключение: Хроническийалкогольный гепатит. ИГА 3+3+3+3=12 баллов (умеренный). Выраженныйфиброз с нарушением долькового строения (формирующийся мелкоузловойцирроз печени).Клинический диагноз:Алкогольный гепатит тяжелого течения(Индекс Maddrey 34,5, ИГА 12 баллов).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
