Диссертация (1140904), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Являлись ли когда-нибудь Ваши выпивки причиной телесныхповреждений у Вас или других людей?(0) Никогда(2) Да, но это было более, чем год назад(4) Да, в течение этого года10. Случалось ли, что Ваш родственник или знакомый, или доктор, илидругой медицинский работник проявлял озабоченность по поводуВашего употребления алкоголя либо предлагал прекратить выпивать?46(0) Никогда(2) Да, но это было более, чем год назад(4) Да, в течение этого годаПодсчитайте и запишите полученную сумму баллов__________________1. Результат 8 баллов и выше говорил в пользу злоупотребленияалкогольными напитками [22]Доза алкоголя в миллилитрах пересчитывалась в граммы с помощьюформулы Widmark: Об.% этанола х 0,8 = количество алкоголя в граммах на100 мл алкогольного напитка.
Гепатотоксическая доза расценивалась какупотребление ≥ 40 г чистого этанола в день для мужчин и ≥ 20 г – дляженщин [68].Далее проводилось объективное исследование больного, в ходе которогоформировалось комплексное представление о состоянии его органов исистем. Определялись размеры печени, селезенки, наличие петехий, отечноасцитического синдрома, желтухи.
Отдельное внимание обращалось навнешние признаки длительного употребления алкоголя, такие как сосудистыезвездочки, двусторонний паротит, гинекомастия, контрактура Дюпюитрена.ПостановкафизикальногодиагнозаЦПисследования,проводиласьатакженаоснованиирезультатовданныхлабораторно-инструментальных методов обследования больного, включавших общий,биохимический анализы крови, коагулограмму, ультразвуковое исследованиеорганов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию, в некоторыхслучаях – проведение компьютерной томографии органов брюшной полости.ДляоценкитяжестиЦПиспользоваласьклассификация циррозов по Child-Pugh.модифицированная47Таблица 2 Классификация степени тяжести цирроза по шкале Child-PughБаллыПоказательАсцит1Нет2Небольшой3Умеренный/большойЭнцефалопатияНетНебольшая/умереннаяУмеренная/выраженнаяУровень билирубина (мг/дл)< 2.02–3> 3.0Уровень альбумина (мг/л)> 3.52.8 – 3.5< 2.8Удлинение ПВ (сек.)1-34–6> 6.0Общее количество балловКласс5–6А7–9В10 – 15СДля определения степени асцита использовались критерииМеждународного клуба по изучению асцита [59]: 1-я степень – жидкость в брюшной полости определяется толькопри ультразвуковом исследовании; 2-я степень проявляется симметричным увеличением живота; 3-я степень представляет собой напряженный асцит.Оценка степени печеночной энцефалопатии проводилась на основанииклассификации ПЭ, представленной в таблице 3.Таблица 3 Классификация печёночной энцефалопатии (ПЭ) [8]Степени ПЭСостояниесознанияИнтеллектПоведениеНейромышечныенарушения0(минимальная)НеизмененоНе изменёнНе измененоКлинически необнаруживаются481(лёгкая)Нарушениеритма снаСнижениевнимания,концентрации,быстротыреакцииАкцентуацияличностиНеврастения,эйфория,депрессия,болтливость,раздражительностьНарушениетонкой моторики,измененияпочерка,мелкоразмашистый тремор2(среднейтяжести)ЛетаргияОтсутствиечувствавремениАмнезияНарушениясчётаНеспособностьк счётуИзмененияличностиСтрах, апатия,отсутствиеторможенияАстериксисСмазанная речьГипорефлексия,атаксияНе адекватноеповедение, ярость,паранойяГиперрефлексия,нистагм,патологическиерефлексы,спастичность3 (тяжёлая)4(кома)СомноленцияДезориентация впространстве ивремениОтсутствиесознания иреакции наболь--Арефлексия,потеря тонусаДля определения печеночной энцефалопатии также применялся тестсвязи чисел, представленный на рисунке 4.
Пациенту требовалось соединитьчисла от 1 до 25 в порядке их возрастания. В зависимости от временивыполнения задания определялась степень ПЭ.49Рисунок 8 – Пример теста связи чисел.В ходе данной работы пациентам минимум 3 раза проводилосьисследование общего и биохимического анализов крови – при поступлении,на 7 и 28 день с начала терапии.Основные исследуемые показатели:эритроциты, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты, общий билирубин, прямойбилирубин,аланиноваяиаспарагиноваяаминотрансферазы,гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, альбумин, креатинин,калий, натрий, протромбиновое время, протромбиновое время контроля,международноенормализованноеотношение(МНО).Однократноисследовались следующие биохимические показатели: железо, электрофорезбелков сыворотки крови, ферритин, церулоплазмин.
Исключались вирусные50гепатиты, вирус иммунодефицита человека, определялось наличие альфа-1антитрипсина, антинуклеарных (ANA) и антимитохондриальных (АМА)антител, исследовался онкомаркер альфа-фетопротеин (АФП).Для оценки тяжести состояния использовались прогностическиеиндексы. Для определения тяжести алкогольного гепатита применялисьдискриминативная функция Маддрея [50], MELD (Model for End Stage LiverDisease – индекс, служащий для оценки терминальных стадий заболеванийпечени и прогноза жизни пациентов) [21].
Более 32 баллов по индексуМаддрея и более 18 баллов по индексу MELD позволяют говорить о наличииу пациента алкогольного гепатита тяжелого течения, что являетсяпоказанием к назначению кортикостероидов либо пентоксифиллина. Через 7дней после начала терапии для оценки эффективности кортикостероидоввычислялся индекс Lille [46]. Если пациент набирает более 0,45 баллов,использование кортикостероидов считается неэффективным, а летальность втечение 6 месяцев составляет 75%.
Если же показатель оказывается менее0,45, терапию преднизолоном в дозе 40 мг в сутки рекомендовано проводитьдо 28 дней.Послерандомизациипациентамизобеихгруппназначалсяпреднизолон в дозе 40 мг перорально, а пациенты из группы В помимо этогополучали адомет в дозе 800 мг в сутки внутривенно капельно в течение 7дней. После оценки индекса Lille через 7 дней после начала терапиипациентам, набравшим более 0,45 баллов, преднизолон был отменен.
Приэтом,больныеизгруппыАпродолжалиполучатьнеобходимуюсимптоматическую терапию, а пациентам из группы В назначался адомет1600 мг в сутки перорально. Пациенты обеих групп, у которых индекс Lilleсоставил менее 0,45, продолжили прием преднизолона до 28 дней.Помимо этого пациентам проводилась симптоматическая терапия,направленная на коррекцию осложнений основного заболевания и лечениесопутствующей патологии. Так, больным с асцитом назначались диуретики,51проводилась коррекция альбумина сыворотки крови.
В течение всегоисследования пациенты соблюдали абстиненцию.Обработка данных проводилась с помощью статистического пакета“SPSS”, Ver. 17.0. Применялись параметрические и непараметрическиестатистические методы: описательная статистика, сравнениесреднихвеличин с расчётом t – критерия Стьюдента и оценкой его значимости р,сравнение ранжированных величин критерием Манна-Уитни с оценкой ихзначимости р. Для оценки динамических изменений в группе применялсякритерий Вилкоксона с оценкой его значимости р.
Анализ качественныхпризнаков производился с использованием критерия χ2 и оценкой егозначимости р. Выявление независимых факторов риска выполнялось спомощью метода регрессии Кокса с оценкой их значимости р. Выживаемостьбольных оценивали с помощью метода Каплан-Майер с оценкой значимостипо Breslow и LogRank. Для выявления взаимосвязей использовался методчетырехполевой корреляции. За уровень достоверности статистическихпоказателей принято р < 0,05.52Глава 3. РезультатыВсего было проанализировано 462 больных, находящихся настационарном лечении в клинике пропедевтики внутренних болезней,гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и в 3 Центральном военном клиническом госпитале им.
А.А.Вишневского с октября 2012 года по февраль 2015 года. Из них 167 человекимели заболевание печени алкогольной этиологии. Среди них было отобрано43 пациента, состояние которых соответствовало критериям алкогольногогепатита тяжелого течения. Далее они были рандомизированы методомконвертов на 2 группы. 3 пациента не вошли в исследование по причиненаличия у них критериев исключения. В итоге были проанализированыгруппы А и В, в каждую из которых вошло по 20 пациентов.3.1. Характеристика пациентов группы АСоотношение мужчин и женщин в группе составляло 16:4. Медианавозраста – 51,6 лет (25-й и 75-й процентили – 34,6 и 57,1 лет,соответственно).
Медиана длительности госпитализации составила 24 дня,25-й и 75-й процентили – 17,25 и 32,5 дня, соответственно. По количествучистого этанола, принимаемого в сутки пациентами медиана равнялась 71,0 г(25-й и 75-й процентили – 35,5 и 92,0 г в сутки, соответственно). Медианадлительности употребления спиртных напитков – 14,5 лет, 25-й и 75-йпроцентили – 9,25 и 20 лет, соответственно.В результате использования стандартизированного опросника CAGEсредний балл для пациентов составил 1,9.
По одному балл набрали 3-епациентов (15,0%), по 2 балла – 10 (50,0%), по 3 – 1 пациент (5,0%), и по 4 –3 (15,0%). При использовании опросника AUDIT средний балл составил13,85 (+6,92).53По данным клинической картины у всех пациентов отмечался астеновегетативныйсиндром.Больвправомподреберьеприпальпацииопределялась в 15,0% случаев (3 из 20 пациентов). Повышение температурытела было зафиксировано в 35% случаев (7 из 20 пациентов), максимально до38,1° С.
Печеночная энцефалопатия 1-й степени была диагностирована в 40%случаев (8 пациентов), 2-й и 3-й степенях - по 25,0% случаев (по 5пациентов). У 2 пациентов (10,0% случаев) признаков печеночнойэнцефалопатии выявлено не было. Асцит отмечался в 80% случаев (16пациентов); у 4 пациентов (20%) он был расценен как напряженный, чтопотребовало проведения лечебно-диагностического лапароцентеза. В ходепроводимогообследованияподаннымЭзофагогастродуоденоскопииварикозно расширенные вены пищевода (ВРВП) и желудка определялись в55,0% случаев (11 пациентов). У 7 из 9 пациентов без ВРВП были выявленыпризнаки синдрома портальной гипертензии (расширение воротной иселезеночной вен по данным УЗИ органов брюшной полости). Средипациентов с ВРВП флебэктазия отмечалась в 15% случаев (3 пациента),расширение вен 1-й и 2-й степени также были выявлены в 15% случаев (3пациента с ВРВП 1-й степени и 3 пациента с ВРВП 2-й степени).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
