Диссертация (1140904), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Это вызвано рядомфакторов, таких как неадекватное поступление нутриентов с пищей,нарушение всасывания в кишечнике, а также сниженная утилизация печенью[35]. Кроме того, показано, что ацетальдегид вытесняет активную формувитамина В6 из участка связывания на мембране гепатоцита. В результатепроисходитнарушениепроцессовреметилированиягомоцистеина38метионинсинтетазой и бетаинметилтрансферазой, а также значительноеснижение образования глутатина. Это приводит к развитию оксидативногостресса и ингибированию множества реакций метилирования, в которыхучаствует SAMe. Исследование биоптатов печени пациентов с алкогольнымгепатитом показало значительное снижение запасов SAMe, уменьшениеэкспрессии гена MAT1A, и генов метионинсинтетазы [42]. Восполнениедефицита SAMe может быть использовано в качестве патогенетическойтерапии пациентов с АБП.Имеются данные об эффективности применения SAMe в лечениипатологии печени, полученные во множестве исследований на животныхмоделях, и также в ряду клинических исследований.Показано, что введение SAMe восстанавливает его запасы в организмеи повышает уровень глутатиона у исследуемых обезьян, а также крыс,получавших этанол в токсических дозах [31].
В другом исследовании такжебыло показано, что восполнение дефицита SAMe у мышей, получающихэтанол, уменьшает TNFα-индуцированное снижение глутатиона, приводя куменьшению стеатоза, некроза гепатоцитов и нормализации АЛТ [73].Столь впечатляющие результаты, полученные на животных моделях,не находят однозначного подтверждения в ходе клинических испытаний вчеловеческойпопуляции.С1988годабылопроведенонесколькоклинических исследований применения SAMe у пациентов с АБП, однакобольшинство из них имело значительные недостатки в дизайне. Наиболеекрупное исследование было проведено Mato et.
al. в Испании в 1999 году[57]. Это многоцентровое плацебоконтролируемое исследование, в котороевошло 123 пациента c АБП. 62 из них получали SAMe перорально по 1,2 г всутки, 61 – плацебо. Необходимо отметить, что 25% пациентов в обеихгруппах также болели хроническими вирусными гепатитами. В группе SAMeслучаи летального исхода, либо трансплантации печени составили 16%, посравнению с 30% в группе плацебо (p=0,077). При исключении изстатистической обработки пациентов с циррозом класса С по Child-Pugh,39показатели смертности/трансплантации составляли 12% и 29% в группах,получавших SAMe и плацебо, соответственно (р=0,025).
Во многих другихисследованиях назначение SAMe приводило к восполнению запасовглутатиона,показателей.уменьшениюКрометого,холестазаSAMeинормализацииспособствовалбиохимическихулучшениюобщегосамочувствия, снижению тревоги и депрессии.Необходимоотметить,чтоввышеуказанныхклиническихисследованиях не изучалось применение SAMe у пациентов с алкогольнымгепатитом тяжелого течения. Патофизиологические особенности данногосостояния, а именно массивный выброс провоспалительных цитокинов,прежде всего TNFα, в ответ на стимуляцию Купферовских клетоклипополисахаридом бактерий приводит к образованию активных формкислорода в условиях значительного истощения антиоксидантных систем.Учитывая это, использование SAMe может рассматриваться в рамкахэффективной патофизиологической терапии алкогольного гепатита тяжелоготечения.1.5 ЗаключениеНа сегодняшний день алкоголизм и алкогольная болезнь печенипредставляют серьезную медико-социальную проблему, решение которойявляется приоритетной задачей для стран с таким уровнем потребленияэтанола, как Российская Федерация.
Среди форм АБП алкогольный гепатиттяжелого течения представляет наибольшую опасность для пациентов в связис его высокой летальностью, достигающей 50%. Несмотря на длительнуюисторию изучения алкогольного гепатита, на сегодняшний день возможностимедикаментозного лечения ограничиваются назначением кортикостероидовили пентоксифиллина. При этом, до 30% пациентов не отвечают на даннуютерапию, что значительно снижает шансы на благополучный исход.Добавление к стандартной терапии преднизолоном SAMe имеет под собой40четкую патофизиологическую и клиническую основу, что делает проведениеисследования в данном направлении перспективным, научно обоснованными представляющим клинический интерес.41Глава 2 Материалы и методыВисследованиебыливключеныпациенты,находящиесянастационарном лечении в отделении гепатологии клиники пропедевтикивнутренних болезней им. В.Х.
Василенко УКБ№2 Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (директор клиники академик РАН, профессор В.Т. Ивашкин,заведующая отделением гепатологии профессор, д.м.н. М.В. Маевская), атакже в 14 гастроэнтерологическом отделенииФГУ "3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России" (начальник госпиталя Есипов А.В.,начальник центра гастроэнтерологии и гепатологии А.И. Павлов, начальник14 гастроэнтерологического отделения Кириллов С.М.). Всего для участи висследовании было отобрано 167 пациентов с алкогольной болезнью печени.Из них 40 соответствовали критериям включения, к которым относилось:1. употребление алкоголя в токсических дозах на протяжении какминимум 3 месяцев до госпитализации;2. возраст пациента старше 18 лет;3.
наличие алкогольного гепатита тяжелого течения (показательдискриминтной функции Маддрея 32 и более баллов);4. подписанное письменное согласие на участие в исследовании.Критерии исключения:1. онкологические заболевания любой локализации;2. прием гепатопротектиных препаратов (гептрал, эссенциальныефосфолипиды, силимарин), урсодезоксихолевой килоты (УДХК);3. хроническиедекомпенсациизаболеванияорганов(декомпенсированнаядыхательная недостаточность и др.);4. психиатрические заболевания в анамнезе;исистемсердечная,встадиипочечная,425. наличие у пациента другого хронического заболевания печени;(вирусный, аутоиммунный гепатит, ПБЦ, ПСХ, гемохроматоз,болезнь Вильсона);6.
употребление психоактивных веществ.Подизайнурандомизированномуисследованиеконтролируемому.относилосьПациенты,ккогортномуудовлетворяющиекритериям включения, были разделены на две группы. Рандомизацияосуществлялась методом конвертов. Пациенты из группы А получалипреднизолон перорально в дозе 40 мг в сутки, а пациенты из группы В –преднизолон в аналогичной дозировке, а также адомет внутривенно капельнов дозе 800 мг в сутки.Рисунок 8 – Дизайн исследования.При поступлении в стационар проводилась беседа с пациентом и/илиродственником, осуществлялся сбор анамнеза, общий осмотр.
Алкогольныйанамнез изучался путем опроса пациентов и их ближайших родственников.Выясняласьдневнаядозаалкоголя,типпредпочитаемыхнапитков,43длительность, а также стиль их употребления. Для этого пациентам былопредложено заполнения стандартизированного опросника CAGE:Опросник CAGEОтветьте «да» или «нет» на каждый из предложенных вопросов.1. У Вас когда-нибудь возникало чувство, что вы должны постаратьсяуменьшить употребление алкоголя?а) даб) нет2. У Вас когда-нибудь люди вызывали раздражение своими упреками вотношении Вашего употребления алкоголя?а) даб) нет3. Испытывали ли Вы когда-нибудь чувство вины по поводу своегоупотребления алкоголя?а) даб) нет4.
Вы когда-нибудь опохмелялись, чтобы успокоить свои нервы, илиизбавиться от плохого самочувствия, или чтобы обрести способностьчто-нибудь делать?а) даб) нетНаличие положительного ответа на 1 и более вопросов расценивалоськак признак злоупотребления алкоголем.Также использовался стандартизированный опросник AUDIT.Опросник AUDIT.Обведите вариант ответа, наиболее близкий для Вас.1. Как часто вы употребляете алкогольные напитки?(0) Никогда(1) 1 раз в месяц или реже(2) 2-4 раза в месяц(3) 2-3 раза в неделю(4) 4 и более раз в неделю2. Какова Ваша обычная доза алкогольных напитков в день выпивки?Водка (мл)Крепленое вино (мл)Сухое вино (мл)Пиво (бут.)4440 об%17-20 об%11-13 об%5 об%(0) 30-6075-15075-1500,5 бут.(1) 90-120225-300300-4001-1,5 бут.(2) 150-180375-450500-6002-2,5 бут.(3) 210-240525-600700-8003-3,5 бут.(4) 300 и более750 и более1000 и более4 бут.
иболее3. Как часто вы выпиваете более 180 мл водки (450 мл вина) в течениеодной выпивки?(0) Никогда(1) Менее, чем 1 раз в месяц(2) 1 раз в месяц (ежемесячно)(3) 1 раз в неделю (еженедельно)(4) Ежедневно или почти ежедневно4. Как часто за последний год Вы находили, что не способныостановиться, начав пить?(0) Никогда(1) Менее, чем 1 раз в месяц(2) 1 раз в месяц (ежемесячно)(3) 1 раз в неделю (еженедельно)(4) Ежедневно или почти ежедневно5. Как часто за последний год Вы из-за вашей выпивки не сделали то, чтоот Вас обычно ожидают?(0) Никогда(1) Менее, чем 1 раз в месяц(2) 1 раз в месяц (ежемесячно)(3) 1 раз в неделю (еженедельно)(4) Ежедневно или почти ежедневно456.
Как часто за последний год Вам необходимо было выпить утром, чтобыприйти в себя после предшествующей тяжелой выпивки(опохмелиться)?(0) Никогда(1) Менее, чем 1 раз в месяц(2) 1 раз в месяц (ежемесячно)(3) 1 раз в неделю (еженедельно)(4) Ежедневно или почти ежедневно7.
Как часто за последний год у Вас было чувство вины и (или) раскаянияпосле выпивки?(0) Никогда(1) Менее, чем 1 раз в месяц(2) 1 раз в месяц (ежемесячно)(3) 1 раз в неделю (еженедельно)(4) Ежедневно или почти ежедневно8. Как часто за последний год Вы были неспособны вспомнить, что былонакануне, из-за того, что Вы выпивали?(0) Никогда(1) Менее, чем 1 раз в месяц(2) 1 раз в месяц (ежемесячно)(3) 1 раз в неделю (еженедельно)(4) Ежедневно или почти ежедневно9.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
