Диссертация (1140904), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Он состоит из 10вопросов с выбором из нескольких вариантов, которые позволяют оценитьпотребление (вопросы 1-3), зависимость (4-6), а также проблемы, связанные салкоголем (7-10). Данный тест является золотым стандартом определениячрезмерного потребления алкоголя и выявления алкогольной зависимости,превосходя по показателям чувствительности и специфичности опросникCAGE. В то же время, CAGE состоит только из 4 вопросов, предполагающихутвердительный либо отрицательных ответ, что делает его проще длязаполнения пациентом.При проведении физикального осмотра особое внимание следуетобращать на такие стигмы длительного употребления алкоголя, какгиперемия лица, гинекомастия, телеангиоэктазии, увеличение околоушныхжелез,наличиеконтрактурыповышенная потливость.Дюпюитрена,пальмарнойэритемы,25На этапе лабораторной диагностики при хронической алкогольнойинтоксикации в общем анализе часто отмечается макроцитарная анемия; наэтапе цирроза печени развивается тромбоцитопения.
В биохимическоманализе крови характерно повышение печеночных аминотрансфераз, прикотором уровень АСТ будет преобладать над АЛТ. Также наблюдаетсяповышение уровня ГГТ, иногда щелочной фосфатазы. При подозрениихронического употребления алкоголя возможно проведение анализа наопределение в крови углеводдефицитного трансферрина (УДТ). Хроническоеупотреблениебольшихдозалкоголяприводиткугнетениюгликозилирования белка трансферрина (и прикрепления остатков сиаловыхкислот), в результате чего возрастает содержание изоформ со сниженнымколичеством остатков сиаловых кислот.
При прекращении приема алкоголяповышенноесодержаниеУДТсохраняетсядо2недель(периодполувыведения трансферрина), после чего результаты теста нормализуются.Для оценки прогрессирования хронического поражения печени,вызванного потреблением токсических доз алкоголя, в настоящее времямогут использоваться методы как инвазивной, так и неинвазивнойдиагностики. К последней относятся методы ультразвукового исследования(исследование в В–режиме, допплеровское исследование сосудов печени,эластометрия),магнитно-резонанснаяэластометрия,исследованиесывороточных маркеров фиброза (FibroTest, Fibrometre).
Методы инвазивнойдиагностикивключаютвсебяпроведениечрескожнойлиботрансъюгулярной биопсии печени с последующим морфологическимисследованием. К преимуществам неинвазивных методов диагностикиотносятся простота выполнения, относительная дешевизна, информативностьна любой стадии фиброза, возможность проследить за динамикой фиброза,удобство применения как скрининг-метода для пациентов из групп риска,возможность использования на амбулаторном этапе [65]. Проведениебиопсии печени с последующим морфологическим исследованием наиболеецелесообразно и предпочтительно в следующих случаях:261) У пациентов с отклонением маркёров поражения печени иотсутствием клинической симптоматики2) У больных с наличием дополнительных факторов, влияющих напрогрессирование основного заболевания печени3) В рамках проводимых клинических исследованийРисунок 3 – Схема клинического поиска при обследовании пациента салкогольной болезнью печениДля диагностики и лечения алкогольного гепатита тяжелого теченияразработаны оценочные показатели, позволяющие выявлять пациентов свысоким риском летального исхода (Таблица 1) .Наиболее распространенным из них является индекс Маддрея(дискриминантная функция, DF), рассчитываемый по формуле: 4,6 х (ПВ(сек) – ПВ контроля (сек)) + билирубин (мг/дл).
Результат, превышающий 32балла, свидетельствует о тяжелом алкогольном гепатите и являетсяпоказанием к назначению преднизолона в дозе 40 мг/сутки [50].27Преимуществом данного показателя является простота использования идлительный опыт применения в клинике. К недостаткам можно отнестиприменение протромбинового времени для расчета индекса. Данныйпоказатель может варьировать в зависимости от чувствительности реагентана тромбопластин, использующийся в лабораторном тесте.
Индекс MELDбыл разработан для оценки тяжести поражения печени и используется длястратификации пациентов в листе ожидания трансплантации печени. Притяжелом алкогольном гепатите согласно рекомендациям Американскойассоциации по изучению болезней печени кортикостероиды (ГКС) должныназначаться при MELD > 18 баллов. В то же время, в других исследованияхрекомендуется использовать порог MELD ≥ 20 баллов [63]. Индексы GAHS(Glasgow Alcoholic Hepatitis Score – оценивает смертность при алкогольномгепатите) и ABIC (Age, serum Bilirubin, INR and serum Creatinine) пока ненашлиширокогоприменениявклиническойпрактике,однакоихиспользование позволяет проводить альтернативную оценку прогнозапациента.
Показатель Lille (предложен французскими гепатологами из городаЛилль) служит для оценки ответа на терапию ГКС через 7 дней после началалечения. Если пациент набирает более 0,45 баллов, использованиекортикостероидов считается неэффективным, а летальность в течение 6месяцев составляет 75% [46].Таблица 1 Оценочные показатели, применяемые для определения рискалетального исхода у пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого теченияПоказательmDFПеременныеБаллы притяжеломАГПВ, ПВ контроля, 32СБПреимуществаНедостаткиПростотаНе показываетиспользования, опыт эффективностьпримененияв леченияклинике28Возраст,мочевины,лейкоциты,МНОGAHSазот 9Считаетсяболее Небольшой опытточным показателем, применения,чем mDFтребуетповторныханализов на 7деньСБ,Возраст, СБ, МНО, 9СКABICMELDСБ, МНО, СКLilleВозраст,СБ, 0,45альбумин, ПВСтратифицируетпациентов с низким,умереннымивысоким рискомЗначительный опытприменениявклиникеИспользуетсятолькоИспаниивПороговыезначенияотличаются поданным разныхисследованийВыявляет пациентов Сложенвс отсутствием ответа использовании;натерапию непоказываеткортикостероидамикогда начинатьлечение21ПВ – протромбиновое время, СБ – сывороточный билирубин, СК –сывороточныйкреатинин,МНО–международноенормализованноеотношение1.4 Лечение алкогольной болезни печениСамым главным и наиболее эффективным способом лечения АБП налюбой стадии остается полный отказ от приема алкоголя [13].
Даже средипациентовсдекомпенсированнымциррозомпеченисоблюдениеабстиненции приводило к 60% пятилетней выживаемости. При этом,выживаемость тех, кто продолжал употреблять алкоголь составляла всего30%. [23].1.4.1 Нутритивная поддержкаЛица, злоупотребляющие алкоголем, часто имеют белково-калорийнуюнедостаточность, наряду с нехваткой важных витаминов и минеральных29веществ. Для предотвращения потери мышечной массы тела, пациентам сдиагностированным циррозом печени имеет смысл рекомендовать частыеприемы пищи небольшими порциями.
Это способствует как улучшениюнутритивного статуса, так и оказывает положительное влияние на общеесамочувствиебольных.Назначениефолиевойкислоты,тиаминаипиридоксина допустимо как в стационаре, так и на амбулаторном приеме.Коррекция гипоальбуминемии и трофологической недостаточности крайневажна для достижения долгосрочной выживаемости пациентов с тяжелымиформами АБП. Так, добавление энтерального питания позволяет значительноулучшить выживаемость больных с циррозом печени, по сравнению собычной лечебной диетой (летальность 12% и 47%, соответственно) [75].При наличии энцефалопатии рекомендовано назначать энтеральное питание,содержащее разветвлённые аминокислоты (1,5 г/кг/сутки).
Для поддержаниявысококалорийной диеты необходимо обеспечить поступление 40 ккал на кгтела в сутки [63]. При этом, нельзя забывать, что ожирение и избыточнаямасса тела являются неблагоприятными прогностическими факторамитечения АБП.1.4.2 Фармакологическая терапияКак уже говорилось выше, наиболее опасным для пациента ибросающим вызов для врача является тяжелый алкогольный гепатит,летальность которого в первые 6 месяцев доходит до 50%.
Разработкаэффективной терапии данного состояния позволит значительно повыситьвыживаемость пациентов с АБП.Наиболее длительную историю применения имеют кортикостероиды,первые публикации об успешном применении которых появились около 40лет назад. Сегодня эти препараты являются наиболее широко используемымии имеют значительную доказательную базу и отработанный алгоритм30назначения [10]. Если у пациента с доказанной алкогольной этиологиейзаболевания дискриминантная функция Маддрея превышает 32 балла, этоявляется показанием для назначения преднизолона перорально в дозе 40мг/сут.
На 7 день терапии проводится оценка эффективности, для чегоиспользуется индекс Lille. Если пациент набирает менее 0,45 баллов, лечениепреднизолоном показано суммарно до 28 дней. Несмотря на риск побочныхэффектов (гипергликемия, синдром Кушинга, инфекционные осложнения),на сегодняшний день ГКС остаются препаратами первой линии в леченииалкогольного гепатита тяжелого течения [55].Рисунок 4 – Выживаемость пациентов с алкогольным гепатитомтяжелого течения получавших и не получавших ГКС. Мета-анализ 5рандомизированных плацебо контролируемых исследований.Однако не стоит забывать, что они доказано повышают лишькраткосрочную выживаемость.
Недостаток достоверных данных не позволяетоценитьвлияниекортикостероидовнавыживаемостьпациентоввдолгосрочной перспективе [4]. Помимо этого, на терапию преднизолономотвечают от 50% до 65% пациентов. Проблема резистентности киспользованию ГКС не является уникальной только для тяжелогоалкогольного гепатита. Она также отмечается и при многих другихвоспалительных заболеваниях с частотой примерно 30%. В качестве примераможно привести стероидную резистентность при бронхиальной астме [25,36],31ревматоидном артрите [40], воспалительных заболеваниях кишечника [28].По данным нескольких исследований показана возможность использованиядексаметазон-индуцированной супрессии пролиферации лимфоцитов in vitroв качестве теста для оценки резистентности к ГКС у пациентов сбронхиальной астмой (in vivo).
Исследование дексаметазон-индуцированнойсупрессиипролиферациилимфоцитовуздоровыхдобровольцевпродемонстрировало, что около 30% из них имеют резистентность к ГКС.Таким образом, резистентностьврожденным особенностямкГКС, по-видимому,индивидуумаипроявляетсяотноситсятолькокприиспользовании соответствующих препаратов. Механизм, лежащий в основеэтого явления, остается не выясненным. Однако в литературе появляютсяработы, основанные преимущественно на результатах исследований in vitro,вкоторыхвыдвигаютсягипотезы,описывающиемеханизмыстероидорезистентности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
