Диссертация (1140904), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Эти данные позволяют предположить, чтоадомет при добавлении к преднизолону приводит к более выраженнойдинамике нормализации уровня общего билирубина. Следует отметитьопубликованные данные [30, 24, 78], когда назначение адомета в виде108монотерапии пациентам с алкогольной болезнью печени приводило кснижению концентрации билирубина и других показателей холестаза вплазме крови. Возможность повлиять на динамику билирубина являетсяочень значимой и актуальной для больных алкогольным гепатитом тяжелоготечения, поскольку это повышает вероятность ответа на терапию, что в своюочередь уменьшает вероятность летального исхода.Проведенный нами сравнительный анализ лабораторных показателейв контрольной и опытной группах пациентов, а также однофакторныйдисперсионный анализ позволили установить достоверные различия по 4показателям: уровень АСТ и концентрация щелочной фосфатазы были вышев контрольной группе, а концентрация общего билирубина иуровенькреатинина были выше в группе с комбинированной терапией.Анализируя различие между группами по уровню щелочной фосфатазы,стоит отметить, что оно наблюдалось и до начала терапии.
При этом,значимого изменения данного показателя в динамике в группах неотмечалось. Говоряопреобладаниивопытнойгруппепоказателяконцентрации аспарагиновой аминотрансферазы, следует заметить, чтоповышение уровня данного фермента отражает выраженность воспаления,которое само по себе не определяет прогноз заболевания. В то же время,уровень общего билирубина является более значимым показателем,характеризующимпрогрессированиепеченочнойнедостаточности.Поскольку по данным проведенных исследований назначение адомета вкачествемонотерапииневлиялонауровеньаспарагиновойаминотрансферазы, повышение данного фермента в настоящем исследованииу пациентов, получавших комбинированную терапию, вероятнее всего былообусловлено более выраженной тяжестью заболевания.По результатам однофакторного дисперсионного анализа былоустановлено, что исходный уровень лейкоцитов, креатинина, а такжеколичество набранных баллов по индексу MELD являются независимымифакторами, влияющими на качество лечения глюкокортикоидами.
У109пациентов, не ответивших на лечение, исходные показатели лейкоцитов икреатинина были выше, чем у ответивших на терапию больных. У них такжебыл хуже прогноз по индексу MELD.В данном исследовании для оценки выживаемости в течение 40 днейнаблюдения мы использовали метод Каплан-Майер. В то время, когда вконтрольнойгруппелетальностьсоставила10%,вгруппескомбинированной терапией летальных исходов за период наблюдениязафиксировано не было (р=0,15). Полученные результаты не обладаютзаданнойстатистическойзначимостью,чтоможетбытьобъясненонедостаточным количеством наблюдений для данного статистическогометода. Учитывая то, что в контрольной группе количество пациентов,ответивших на терапию, было значимо меньше, чем в опытной, а также то,что наличие ответа на лечение значительно повышает жизненный прогноз (с25% до 85%) [66], мы полагаем, что наметившаяся тенденция по уровнювыживаемости будет сохраняться и при большем количестве наблюдений.По результатам однофакторного дисперсионного анализа былоустановлено, что в группе с комбинированной терапией такие показатели,как начальный уровень глюкозы, а также количество баллов по шкале ChildPugh являются независимыми факторами, влияющими на вероятностьлетального исхода.
Пациенты, не ответившие на лечение и умершие набрали12 баллов по Child-Pugh, в то время, как больные, не ответившие на лечениеи выжившие набрали 7,5 баллов (р=0,012). Эти данные согласуются срезультатами более широких исследований [62]. Что касается уровняглюкозы, то у пациентов, не ответивших на лечение и умерших он составил11,3 ммоль/л, тогда как у не ответивших и выживших этот показатель былравен 4,94 ммоль/л (р=0,006). Значение исходного уровня глюкозы, какпоказано в исследованиях, играет роль у пациентов в критическихсостояниях.Показано,чтолетальностьвозрастаетпропорциональноувеличению уровня глюкозы, что связано с увеличением частоты развития, впервую очередь, инфекционных осложнений [14,67].110При анализе нежелательных явлений значимые различия междугруппами были выявлены только по частоте развития гепаторенальногосиндрома.
Остальные исследуемые параметры, такие как гипергликемия,инфекционные осложнения, геморрагические эрозии пищевода и желудка,развитие синдрома Кушинга статистически не различались по группам.Гепаторенальный синдром был диагностирован только у пациентов опытнойгруппы. В этой же группе отмечалась тенденция к повышению уровнякреатинина к 7 дню терапии до 1,568, затем следовало снижение до 1,176мг/дл, в то время как в группе с комбинированной терапией уровенькреатининаснижалсянапротяжениивсеговременинаблюдения.Аналогичная картина отмечается и по данным скорости клубочковойфильтрации, хотя ее показатели статистически значимо не различались погруппам.
Нами было высказано предположение о том, что адомет,назначаемый пациентам, может снижать риск развития гепаторенальногосиндрома, однако не нашли подтверждения этому в научной литературе.Изучение данного вопроса представляется интересным и требует проведениедополнительных исследований в будущем.111Выводы1. У пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения комбинацияпреднизолона с S-аденозилметионином повышает на 30% вероятностьблагоприятного исхода заболевания по сравнению со стандартнойтерапиейпреднизолономсогласноиндексуLille(чтоозначаетзначительное снижение уровня билирубина через 7 дней после началатерапии).2. Летальность в группе пациентов, принимавших S-аденозилметионин вкомбинации с преднизолоном на 10% ниже, чем в группе пациентов,получавших преднизолон (Log-Rank р=0,15).3.
Предикторами плохого ответа на лечение глюкокортикостероидами как вгруппепациентов,получавшихкомбинированнуютерапиюпреднизолоном и S-аденозилметиониом, так и в группе больных,получавших только преднизолон, выступают более высокий исходныйуровень лейкоцитов (17,61 vs. 12,2 тыс/мкл, р=0,045), креатинина (2,38 vs.1,13 мг/дл, р=0,025), а также большее количество набранных баллов попрогностическому индексу MELD, который рассчитывается на основаниипоказателейобщегобилирубина,креатининаимеждународногонормализованного отношения (27,38 vs.
22,8, р = 0,027).4. Предикторами летального исхода в ближайшие 28 дней от начала лечениявыступает наличие исходной гипергликемии (11,3 vs. 4,94 ммоль/л, р =0,006).5. У пациентов, получающих комбинированную терапию преднизолоном иS-аденозилметионином,достовернорежеотмечаетсяразвитиегепаторенального синдрома по сравнению с группой пациентов,получавших стандартную терапию преднизолоном (0% vs. 20%, p = 0,03).112Практические рекомендации1.
S-аденозилметионин может быть эффективно и безопасно использовандля лечения алкогольного гепатита тяжелого течения в комбинации спреднизолоном.2. Учитывая то, что в группе пациентов, получавших комбинированнуютерапию преднизолоном и S-аденозилметионином, ответ на терапиюГКС наблюдался достоверно чаще, чем в группе пациентов, получавшихтолько преднизолон, данная терапевтическая схема может иметьприоритетное значение в лечении алкогольного гепатита тяжелоготеченияибытьрекомендованабольнымсвысокимрискомнеблагоприятного исхода.3. По результатам выполненного исследования назначение преднизолономв комбинации с S-аденозилметионином может рассматриваться кактерапия выбора для пациентов с гепаторенальным синдромом.113Список сокращенийAnti-HAV IgM – антитела кTGFβ – тромбоцитарный факторвирусу гепатита А класса Мроста-бетаAnti-HCV – антитела к вирусуTLR – толл-подобные рецепторыгепатита СTNFα –туморнекротизирующийASMase – кислаяфактор –альфасфингомиелиназаμ – среднее арифметическоеCYP2E1 – цитохром Р 450 2Е1р – достоверность различийDF – дискриминантая функцияσ – стандартное отклонение(индекс Maddrey)АБП – алкогольная болезньHBsAg – поверхностный антигенпеченивируса гепатита ВАДГ – алкогольдегидрогеназаIFN - интерферонАЛДГ – альдегиддегидрогеназаIg – иммуноглобулинАЛТ – аланиноваяLPS - липополисахаридаминотрансферазаMAA – малондиальдегид-АСТ – аспарагиноваяацетальдегидаминотрансферазаMDA - малондиальдегидВОЗ – Всемирная ОрганизацияNF κB – ядерный фактор каппа-БЗдравоохраненияNK – натуральные киллерыВРВП – варикозное расширениеPDGF – тромбоцитарный факторвен пищеводаростаГГТ – гамма-PRRs – паттерн-распознающиеглутамилтранспептидазарецепторыГКС – глюкокортикостероидыROS – реактивные формыГРС – гепаторенальный синдромкислородаДНК – дезоксирибонуклеиноваяSAMe (или адомет) – S-аденозил-кислотаL-метионин114МКБ-10 – международнаяклассификация болезней 10пересмотраМНО – международноенормализованное отношениеМЭОС – микросомальнаяэтанолокислительная системаНАД – никотинамидадениндинуклеотидОАГ – острый алкогольныйгепатитПВ – протромбиновое времяУЗИ – ультразвуковоеисследованиеХЭ – холинэстеразаЦП – цирроз печениЩФ – щелочная фосфатазаЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия115Список литературы1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
