Диссертация (1140904), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Полученныерезультаты представлены в таблице 17.Таблица 17 Независимые факторы, влияющие на ответ на лечениеВСтд.Ошибка Вальдст.св.Знач.Ехр(В)95,0% CI дляExp(B)Нижняя ВерхняяКреатинин,320,1623,9291,0471,3781,0041,891Глюкоза,273,1304,4451,0351,3141,0191,695Адомет-2,3371,1753,95710,0470,0970,0100,966К независимым факторам, влияющим на ответ на терапию ГКСсогласно методу логистической регрессии, относятся уровень креатинина иглюкозы на момент начала терапии, а также назначение адомета.3.8. Возможные предикторы летального исходаДалее был проведен анализ возможных предикторов летальногоисхода.
Для этого сравнивались группа пациентов, не ответивших натерапию и выживших, с пациентами, которые не прореагировали напроводимое лечение и умерли. Сравниваемые параметры представлены втаблице. Для проверки гипотез использовались критерий Манна-Уитни дляколичественных показателей и критерий χ2 для качественных.102Таблица 18 Сравнение пациентов, не ответивших на терапию и выживших, спациентами, не ответившими на терапию и умершихПоказательПол м/ж (%)Возраст, лет*Пациенты,не Пациенты,не U–критерийответившиена ответившиена Манна-Уитнитерапию,но терапию и умершие,выжившие,n=6n = 2 100/066,7/33,3р =0,60248,0 (32,25; 64,5)50,5 (39,0; 62,0)р =0,352ДлительностьупотребленияКол-воалк./суталкоголя(лет)* (г)*11,5 (9,0; 15)20 (15,0; 25,0)р =0,04884 (32,0; 112,0)86,0 (40,0;128,0)р =0,737AUDIT*11,0 (7,0;12,25)12,0 (5,0; 19,0)р =0,49CAGE*1,5 (0; 2,25)2,0 (2,0; 2,0)р =0,475119,5 (54,25;141,5)115,0 (112,0; 118,0)р =1,00033,3%50%р =0,8210; 0; 50%; 50%; 0р =664100%р =0,2290;0;50%;50%р =0,81212 (11,75; 12,25)р =0,0332,75 (1,9; 3,53)2,6 (1,8; 3,4)р =0,739Гемоглобин (г/л)*99,8 (77,78; 120,5)104,5 (63,0; 146,0)р =1,000Лейкоциты (тыс)*17,14 (10,11; 27,29)15,0 (13,3;16,75)р =0,505Тромбоциты (тыс)*208,1 (104,5; 310,01)75,0 (49,0; 101,0)р =0,182АЛТ (ед/л)*43 (36,0; 108,5)72,0 (52,0; 92,0)р =0,502АСТ (ед/л)*113 (99,0; 146,0)106,5 (51,0;162,0)р =0,739ЩФ (ед/л)*179,5 (92,0; 216,75)97,0 (96,0; 98,0)р =0,182ГГТ (ед/л)*229,5 (78,75; 460,0)280,5 (126,0; 435,0)р =0,505О.белок (г/л)*62,5 (58,75; 67,0)61,0 (58,0; 64,0)р =0,500Альбумин (г/л)*О.билирубин(мкмоль/л)*Креатинин (мг/дл)*29,5 (22,0; 33,5)21,8 (20,6; 21,8)р =0,096246,19 (99,51; 660,5)356,55 (302,7; 410,4)р =0,7391,55 (1,0; 5,45)0,8 (0,6; 1,0)р =0,086Глюкоза (ммоль/л)*4,98 (3,91; 6,05)11,3 (8,8; 13,8)р =0,04621,65 (17,3; 26,52)25,9 (17,0; 34,8)р =0,739Тест св.
чисел (сек)*Лихорадка (%)Энцефалопатия (%) 0; 33,3%; 16,7%;(нет;1ст;2ст;3ст;4ст) 50%; 0Боль в животе (%)33,3%Асцит(%) 0;16,7%;66,7%;16,7%(нет;1ст;2ст;3ст)Балл по Child-Pugh*7,5 (5,0;10,0)Эритроциты (млн)*ПВ (сек)*103ИМ*76,2 (38,9; 78,45)77,94 (40,2; 115,7)р =0,78028,0 (+8,6)25,5 (+6,36)р =0,914Lille**0,489 (+0,3376)0,785 (+0,1138)р =0,180Эритроциты1 (млн)*2,4 (1,78; 2,85)2,75 (1,7; 3,8)р =0,867Гемоглобин1 (г/л)*90,95 (60; 108,25)99,5 (61,0; 138,0)р =0,505Лейкоциты1 (тыс)*20,11 (9,46; 27,48)21,8 (18,2; 25,4)р =0,739Тромбоциты1 (тыс)*116,65 (87,98; 149,2)107,5 (90,0; 125,0)р =0,747АЛТ1 (ед/л)*59,5 (39,25; 125,75)61,0 (47,0; 75,0)р =0,257АСТ1 (ед/л)*100,5 (61,0;161,5)91,5 (35,0; 148,0)р =0,505ЩФ1 (ед/л)*118,5 (70,5; 161,5)94,5 (89,0;100,0)р =0,476ГГТ1 (ед/л)*194,0 (62,75; 184,5)174,0 (48,0; 300,0)р =0,76232,0 (27,0; 39,0)28,5 (28,0; 29,0)р =0,399О.билирубин1(мг/дл)*Глюкоза1 (ммоль/л)229,3 (105,59; 489,5)383,88 (396,4; 398,4)р =0,5057,3 (6,25; 8,5)4,49 (4,2; 4,77)р =0,059Креатинин1 (мг/дл)*1,45 (0,75; 3,55)1,05 (1,0; 1,1)р =0,505MELD**Альбумин1 (г/л)**представлены значения медианы, 25-го и 75-го процентилей**представлены значения (μ ± σ)Как видно из представленной таблицы, статистически значимыеразличия между группами отмечаются по трём показателям:-длительностиупотребленияалкогольныхнапитков,котораяожидаемо выше в группе пациентов, не ответивших на лечение и умерших(р=0,048);- количеству баллов по шкале Child-Pugh (р=0,033), кроме того,преобладает в группе пациентов, закончивших летальным исходом;- исходному уровень глюкозы (р=0,046).
В группе пациентов, непрореагировавших на терапию и умерших, этот показатель составляет 11,3ммоль/л, в то время как в группе не ответивших и выживших больных, егозначение 4,8 ммоль/л.Далее для определения независимых факторов, влияющих налетальный исход, мы провели однофакторный дисперсионный анализ104основных показателей среди этих же групп пациентов. Было установлено,что количество баллов по шкале Child-Pugh, а также исходный уровеньглюкозы статистически значимо влияют на летальный исход у пациентов, непрореагировавших на терапию глюкокортикоидами.Таблица 19 Независимые факторы, влияющие на летальный исход в группепациентов, не ответивших на терапию ГКС.Независимыефакторы, влияющиена летальный исходChild-Pugh (баллы)Глюкоза (ммоль/л)Пациенты, неответившие натерапию, новыжившие,7,5 n = 6Пациенты, неответившие натерапию и умершие,n12,0=2Уровеньстатистическойзначимостир=0,0124,9411,3р=0,006105Глава 4 Обсуждение полученных результатовЛечение алкогольного гепатита тяжелого течения представляетнепростую задачу для врача.
Несмотря на длительную историю изученияданногозаболевания,терапевтическиевозможностиограничиваютсяназначением кортикостероидов, либо пентоксифиллина. При этом по даннымкрупных рандомизированных исследований и метаанализов летальность приалкогольном гепатите тяжелого течения может достигать 30%. Кроме того,назначение кортикостероидов пациентам с алкогольной болезнью печениассоциировано с риском присоединения инфекций, а также развитием другихосложнений,сопровождающихприемглюкокортикостероидов.Использование антиоксидантов для лечения АБП и алкогольного гепатитатяжелого течения основано на ключевой роли оксидативного стресса вразвитии данной патологии.
Эффективность антиоксидантной терапии былапоказана во многих исследованиях на клеточных культурах и животныхмоделях. Из исследуемых антиоксидантных препаратов наибольший интересв настоящий момент представляют молекулы N-ацетилцистеина и Sаденозил-L-метионина. Они обе являются предшественниками глутатиона –основного антиоксиданта печени. Различаются они тем, что адомет участвуетв значительно большем количестве биохимических реакций. Являясьдонором метильной группы, он оказался задействованным во многихпроцессах в клетках, которые повреждаются при развитии оксидативногостресса.Однако,несмотрянапатогенетическуюобоснованностьантиоксидантной терапии, ее эффективность в клинических исследованияхостаетсянеподтвержденной.Отчастиэтосвязанос отсутствиемкнастоящему моменту крупных рандомизированных исследований по даннойгруппе препаратов.
Пожалуй, наиболее известным и цитируемым влитературе исследованием, оценивающим эффективность адомета, остаетсяработа Mato et. Al., выполненная в 1999 году [57].106Интересным представляется исследование французских авторов [62],когда N-ацетилцистеин был использован в комбинации с преднизолоном длялечения алкогольного гепатита тяжелого течения. По сравнению состандартнойтерапиейкомбинированнуюпреднизолоном,терапию,имелипациенты,лучшиеполучавшиепоказателимесячнойвыживаемости, а также у них реже развивались инфекционные осложнения.Однако 3 и 6 месячная выживаемость у них не отличалась от выживаемостипациентов, получавших только преднизолон. Таким образом, использованиепрепаратов, обладающих антиоксидантным потенциалом, в комбинации скортикостероидами может открывать дополнительные возможности вповышенииэффективностилеченияалкогольногогепатитатяжелоготечения, что и явилось основанием к проведению данного исследования.В ходе выполнения данной работы исследовались эффективность ибезопасностьпримененияS-аденозил-L-метионинавкомбинацииспреднизолоном для лечения алкогольного гепатита тяжелого течения.Сравнение производилось со стандартной терапией преднизолоном в дозе 40мг в сутки перорально.При включении в исследование тяжесть состояния пациентовоценивалась при помощи прогностических индексов Maddrey, MELD.Распределение по шкале Child-Pugh было следующим: 7,5% имели циррозпечени класс А, 17,5% - класс В и 85% - класс С.
Стоит отметить, что притяжелом алкогольном гепатите данная шкала применима в большей степенидля оценки тяжести заболевания. Определение с ее помощью стадии циррозапечени у данной группы пациентов не отражает реальную морфологическуюкартину, так как показатели, используемые в шкале Child-Pugh, бываютсущественно повышены по причине значительной воспалительной реакции.В случае успешного лечения они могут снижаться до нормальных значений,а вслед за ними и количество баллов по данной шкале.При сравнении исходных показателей двух групп статистическизначимые различия отмечались по трем показателям: количеству баллов по107опроснику CAGE, индексу Maddrey и уровню щелочной фосфатазы.
Придетальном рассмотрении, данные различия были расценены как не влияющиена результат исследования по следующим причинам. Опросник CAGEпозволяет предположить наличие у пациента алкогольной зависимости,которая не характеризует тяжесть алкогольного гепатита и не являетсяпредметом изучения данной работы. Количество баллов, набранных попрогностическому индексу Maddrey, являлось критерием включения висследование. Любой результат, превышающий 32 балла, говорит о наличиеу больного алкогольного гепатита тяжелого течения. Поэтому не имеетсмысла сравнивать показатели пациентов, если их результат превышает 32баллов, так как дальнейшая стратификация по количеству набранных балловв данном индексе не предусмотрена. Что касается различия по уровнющелочной фосфатазы, то ее связь с тяжестью и исходом алкогольногогепатита на сегодняшний день не показана.
Данный фермент являетсямаркером холестаза, чаще обусловленного другой патологией (камнижелчевыводящих путей, опухоли желчных протоков, первичный билиарныйцирроз и т.д.), которая исключалась на этапе отбора пациентов висследование.При оценке эффективности проводимой терапии ответ на лечениепреднизолоном в сочетании с адометом был статистически значимо выше(95%), чем в группе, где больные получали только преднизолон (65%;р=0,044). Ответ на терапию глюкокортикоидами по прогностическомуиндексу Lille оценивается по ряду показателей, однако ключевое значениеимеет снижение уровня общего билирубина. Это согласуется с результатамиданного исследования, так как среднее снижение уровня билирубина на 7день в контрольной группе было значимо более выражено, чем в группе скомбинированной терапией.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
