Диссертация (1140904), страница 15
Текст из файла (страница 15)
Оба этих пациента досрочнозавершили исследование в связи с летальным исходом. У одного была95диагностированавнутрибольничнаядвусторонняяполисегментарнаябронхопневмония, микоз пищевода, у второго отмечено кровотечение изварикозно расширенных вен пищевода и желудка, гепаторенальный синдром.В группе В повышение глюкозы отмечалось в 6 случаях (30%). Из них 2пациентам (10%) потребовалось назначение сахароснижающих препаратов, ау 4 пациентов (20%) уровень глюкозы самостоятельно пришел в норму послеокончания лечения.По количеству случаев присоединения инфекции значимых различиймежду группами также выявлено не было (р = 0,723).
В группе Аинфекционные осложнения были зафиксированы у 5 пациентов (25%). Уодногобольногополисегментарнаяперитонит,микозбылавыявленавнутрибольничнаябронхопневмонияпищевода;виспонтанныйодномслучаедвусторонняябактериальныйдиагностированавнутрибольничная правосторонняя бронхопневмония; в одном случае –спонтанный бактериальный перитонит; у двух пациентов выявлен микозпищевода и обострение хронического бронхита, сопровождавшееся большимколичеством гнойной мокроты и фебрильной лихорадкой. В группе Вприсоединение инфекции отмечалось у 6 больных (30%).
У 2 пациентов былавыявлена внутрибольничная правосторонняя бронхопневмония; у одногопациента – правосторонняя нижнедолевая пневмония, синдром системнойвоспалительной реакции; в одном случае диагностирован спонтанныйбактериальный перитонит, Cl.difficille-ассоциированная болезнь; в одномслучае – внутрибольничная двусторонняя полисегментарная пневмония,мочеваяинфекция,вызваннаяE.coli;в одном случаеу пациентадиагностирована мочевая инфекция, этиологию которой установить неудалось, синдром системной воспалительной реакции.Геморрагические эрозии желудка и пищевода выявлены припроведении эзофагогастродуоденоскопии у 3 пациентов группы А (15%) и у1 пациента группы В (5%).
Статистически значимых различий по этомупараметру не выявлено (р = 0,221).96По частоте развития гепаторенального синдрома группы А и Встатистически значимо различались (р = 0,035). В то время как в группе А онбыл диагностирован у 4 пациентов (20%), в группе В ни одного случаяданногоосложнениязафиксированонебыло.Посовременнымпредставлениям ГРС представляет собой функциональную почечнуюнедостаточность, развивающуюся у больных с заболеванием печени,вызванную генерализованной вазодилатацией в паренхиматозных органах,приводящей к снижению почечной перфузии. Для него характерноповешение уровня креатинина выше 1,5 мг/дл, прогрессирующая азотемия,гипонатриемия, олигурия. При алкогольном гепатите тяжелого течения такиефакторы, как неадекватная терапия диуретиками, присоединение инфекции,кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта могутприводить к развитию ГРС.В данном исследовании при диагностике ГРС мы обращали особоевнимание на уровень креатинина и скорость клубочковой фильтрации.Оценка гипонатриемии представляла определенные затруднения, так как взначительном количестве случаев она была следствием проводимойдиуретической терапии.
При анализе исходных данных достоверныхразличий по уровню креатинина получено не было (U-тест Манна-Уитнир=0,176). Начиная с 7 дня, когда производилась оценка ответа на терапию,показатель креатинина статистически значимо различаются в группах А и В,и это различие сохраняется до конца лечения.3.7 Возможные предикторы отсутствия ответа на терапию ГКСВ ходе исследования были проанализированы причины, по которымодни пациенты реагировали на проводимую терапию, а другие нет.
Для этогопроводилось сравнение основных показателей между группой больных,ответивших на терапию, и группой, где ответа на лечение получено не было.ДляпроверкигипотезиспользовалиськритерийМанна-Уитнидля97количественных показателей и критерий χ2 для качественных. Результатыприведены в таблице 14.Присравненииисходныхданныхотмечаютсястатистическизначимые различия между пациентами, ответившими и не ответившими натерапию, по следующим показателям:- количество баллов, набранных по тесту AUDIT выше у пациентов,не прореагировавших на терапию (р=0,04), что говорит о более опасномхарактере потребления алкоголя в этой группе больных- количество баллов по тесту СAGE, оценивающему наличиеалкогольной зависимости, также преобладает в группе больных, неответивших на терапию (р=0,046).Таблица 14 Сравнение основных показателей пациентов, ответивших натерапию с пациентами, не прореагировавшими на терапиюПоказательПациенты,ответившиетерапию, n = 32Пациенты,на ответившиетерапию, n = 8не U – критерийна Манна-УитниПол м/ж (%)65,63/34,3775/35р =1,000´Возраст, лет*47,5 (35,0; 54,0)48,0 (36,75;62,75)р =0,342Длит.
употребленияалкоголя (лет)*15,5 (10,0; 20,0)12,0 (10,25; 21,75)р =0,517Кол-во алк./сут (г)*72,0 (58,5; 80)62,0 (34; 120)р =0,753AUDIT*11,0 (7,0; 12,75)16,0 (10,0; 19,0)р =0,04CAGE*2,0 (0,5; 2)2,5 (2,0;3,0)р =0,04687,0 (58,5;114,25)119,0 (56; 140)р =0,16246,9%37,5%р =0,709´6,3%; 28,1%; 46,9%;15,6; 3,1%0;25%;25%;50%;0р =0,303´9,4%25%р =0,257´15,6%; 12,5%; 56,3%;15,6%0;12,5%;62,5%;25%р =0,656´10,5 (9,0; 11,75)12 (10,25; 12,0)р =0,134Тест св.
чисел (сек)*Лихорадка (%)Энцефалопатия (%)(нет;1ст;2ст;3ст;4ст)Боль в животе (%)Асцит (%)(нет;1ст;2ст;3ст)Балл по Child-Pugh*98Эритроциты (млн)*3,2 (2,7; 3,4)2,75 (1,85; 3,47)р =0,293Гемоглобин (г/л)*115,0 (95,48; 126,23)99,8 (69,93; 125,5)р =0,309Лейкоциты (тыс)*10,72 (7,9; 13,89)16,7 (11,25; 23,84)р =0,05137,75 (99,65; 215,0)163,0 (62; 276,8)р =0,906АЛТ (ед/л)*44,5 (32,25; 57,75)47,5 (39,25; 103,25)р =0,209АСТ (ед/л)*122,5 (93,75; 176,75)113 (87,0; 155,5)р =0,584ЩФ (ед/л)*195,0 (131,0; 314,0)140 (96,5; 192,0)р =0,073ГГТ (ед/л)*292 (128,0; 407,0)234 (102,75; 433,5)р =0,66467 (60,0; 72,63)62,5 (58,25; 65,5)р =0,14125,5 (22,0; 31,38)26,0 (17,75; 32,5)р =0,852206,07 (99,65; 361,0)330,0 (123,0; 596,36)р =0,344Креатинин (мг/дл)*1,0 (0,86; 1,18)1,25 (0,78; 3,88)р =0,143Глюкоза (ммоль/л)*5,15 (4,2; 5,78)5,15 (4,35; 8,25)р =0,407ПВ (сек)*23,3 (20,3; 25,96)21,65 (17,15; 30,78)р =0,66DF*65,0 (47,35; 73,35)76,21 (40,38; 80,15)р =0,63623,81 (+4,12)27,38 (+7,8)р =0,126Тромбоциты (тыс)*О.белок (г/л)*Альбумин (г/л)*О.билирубин(мкмоль/л)*MELD***представлены значения медианы, 25-го и 75-го процентилей**представлены значения (μ ± σ)´критерий χ2- Исходных уровень лейкоцитов значимо выше в группе пациентов, укоторых не было получено ответа на лечение (10,72 vs.
16,7 тыс/мкл, р=0,05).Данное обстоятельство позволяет предположить, что более выраженноевоспаление может являться неблагоприятным фактором, влияющим на ответна лечение.В таблице 15 представлено сравнение основных лабораторныхпоказателей на момент начала терапии и в первой контрольной точке.99Таблица 15 Динамика основных лабораторных показателей у пациентов,ответивших и не ответивших на лечениеПоказательЭритроциты vs. Эритроциты1Гемоглобин vs.
Гемоглобин1Лейкоциты vs. Лейкоциты1Тромбоциты vs. Тромбоциты1АЛТ vs. АЛТ1АСТ vs. АСТ1ЩФ vs.ЩФ1ГГТ vs. ГГТ1Альбумин vs. Альбумин1О.билирубин vs. О.билирубин1Креатинин vs. Креатинин1Глюкоза vs. Глюкоза1Критерий ВилкоксонаПациенты, не ответившие Пациенты,на терапиюответившиетерапиюр =0,205р =0,079р =0,066р =0,036р =0,401р =0,008р =0,161р =0,959р =0,483р =0,001р =0,123р =0,005р =0,093р =0,304р =0,327р =0,092р =0,161р =0,001р =0,484р =0,001р =0,553р =0,542р =0,735р =0,565наПри анализе динамики лабораторных показателей за первую неделютерапии можно отметить следующие различия между ответившими и неответившими на лечение пациентами.
Как видно из таблицы 15, у пациентов,прореагировавших на терапию, статистически достоверно изменилисьпоказатели общего билирубина, альбумина, аланиновой и аспарагиновойтрансаминаз. Уровень общего билирубина снизился с 239,87 до 145,97мкмоль/л, концентрация АСТ также снизилась со 132,94 до 115,91 ед/л.Показатель АЛТ напротив продемонстрировал рост с 46,72 до 72,22 ед/л, каки уровень альбумина, который повысился с 26,51 до 30,81 г/л.
В группепациентов, не ответивших на терапию, подобной динамики не отмечается.Статистически значимым было только снижение уровня гемоглобина со100,28 до 90,07 г/л. Стоит отметить, что сопутствующая патогенетическая исимптоматическая терапия по группам не различались. При наличиизначимой гипоальбуминемии пациентам, не ответившим на лечение, такжекакиостальнымпроводилосьвнутривенноевведениераствора100человеческого альбумина.
Несмотря на это, достоверного увеличенияданного показателя в этой группе больных не отмечалось, что позволяетпредположить наличие выраженного катаболизма. При этом происходитпротеолиз альбумина, и его внутривенное введение не приводит к коррекциигипоальбуминемии.Для определения и оценки прогностических факторов, влияющих наответ на терапию глюкокортикоидами, был выполнен однофакторныхдисперсионный анализ. По его результатам были определены 3 переменные,которые статистически значимо влияют на ответ на лечение. К ним относятсяисходные уровни лейкоцитов, креатинина, а также количество баллов поиндексу MELD. Средние значения и уровни статистической значимости длякаждого из факторов наглядно представлены в таблице 16.Таблица 16 Факторы, влияющие на ответ на терапию глюкокортикоидамиФакторы, влияющиена ответ на терапиюГКСПациенты,ответившие налечение ГКС, n=32Пациенты, неответившие налечение ГКС, n=8УровеньстатистическойзначимостиЛейкоциты(тыс/мкл)Креатинин (мг/дл)12,2017,61р=0,0451,1372,388р=0,025MELD22,8127,38р=0,027Пациенты, не прореагировавшие на терапию глюкокортикоидами, намомент включения в исследование имели статистически значимо болеевысокие средние показатели лейкоцитов (17,61 vs.
12,2 тыс/мкл, р=0,045),креатинина (2,388 vs. 1,237, р=0,025) и индекса MELD (27,38 vs. 22,81,р=0,027).Повышенныйуровеньлейкоцитовотражаетвыраженнуювоспалительную реакцию, характеризующую ответ иммунной системы навызванные длительным употреблением алкоголя патологические измененияиповреждения.Болеевысокийисходныйуровенькреатинина,превышающий нормальные значения, у пациентов, не ответивших налечение, свидетельствует о вовлеченности почек в патологический процесс и101предполагает развитие системных нарушений. Большее среднее значениебаллов по индексу MELD, оценивающим вероятность летального исхода,является логичным для группы пациентов, не прореагировавших на терапию.Для выявления и оценки независимых факторов, влияющих на ответна терапию ГКС, применялась модель логистической регрессии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
