Диссертация (1140904), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Однако статистическая достоверностьподтверждаетсятолькоt-критериемСтьюдента.Среднееколичестволейкоцитов было также выше в группе В по сравнению с показателямигруппы А (12,07 vs. 16,77 тыс/мкл). Статистическая достоверностьподтверждается только одним методом из двух – U-критерием Манна-Уитни.86Рисунок 14 – Динамика лейкоцитов в группе А и В.Показатели аланиновой и аспарагиновой трансаминаз значимо неразличались.
Различия в уровне щелочной фосфатазы отмечались передначалом исследования и сохранялись на протяжении всей госпитализации.На момент окончания лечения средняя концентрация данного фермента упациентов группы А составляла 131,0 ед/л, в группе В - 257,47 ед/л (Uкритерий Манна-Уитни, р=0,002). Уровень креатинина был достоверно вышев группе А, составляя 1,176 мг/дл, чем в группе В, где его средняяконцентрация равнялась 0,858 мг/дл (U-критерий Манна-Уитни, р=0,012).Средняя концентрация глюкозы была выше в группе А (7,28 vs. 5,17ммоль/л). Статистическая достоверность подтверждается только t-критериемСтьюдента (р=0,016).
Уровень билирубина на 7 день был ниже в группе В,составляя 167,51 мкмоль/л, в то время как в группе А этот показательравнялся 189,08 мкмоль/л. Статистическая значимость подтверждается tкритерием Стьюдента, р=0,029. Интересно отметить, что среднее снижениеуровня билирубина на 7 день было значимо выше в группе пациентов,получавших комбинированную терапию преднизолоном и адометом, по87сравнению с больными, которым назначался только преднизолон (-96,34 vs. 65,40 мкмоль/л, р=0,022).Рисунок 15 – Среднее снижение концентрации общего билирубина на7 день лечения.Гепаторенальный синдром чаще наблюдался у пациентов группы А (4из 20, 20%), чем у больных группы В (0 случаев). Данное состояние являетсяосложнением цирроза печени и встречается примерно в 8% случаев.
Приэтом в биохимическом анализе крови всегда обнаруживается повышениекреатинина и мочевины. В настоящем исследовании уровень креатинина долечения достоверно не отличается по группам, однако затем можнонаблюдать статистически значимые различия.88Рисунок 16 – Изменение уровня креатинина в двух группах вдинамике.В группах А и В также определялась скорость клубочковойфильтрации по Cockroft-Gault перед началом лечения, на первой и второйконтрольных точках.
Результаты представлены в таблице 12.Таблица 12 Скорость клубочковой фильтрации пациентов обеих группПоказательСКФ до леченияСреднее (мл/мин)Медиана (25-й процентиль; 75-йпроцентиль)СКФ 7 деньСреднее (мл/мин)Медиана (25-й процентиль; 75-йпроцентиль)СКФ 28 деньСреднее (мл/мин)Медиана (25-й процентиль; 75-йпроцентиль)Группа А(преднизолон)Группа Б(преднизолон+адомет)U-тестМанна-Уитни138,9102 (68; 131)99,092,5 (78,5; 120)р = 0,90895,286 (78,5; 114)109,31111 (83; 137)р = 0,259100,6127, 5р = 0,06881 (72; 132)126,5 (97; 152,5)89Из представленных данных видно, что СКФ в процессе лечениянарастает в группе В и уменьшается в группе А, однако статистическидостоверных различий по этому показателю не получено.
Тем не менее,отчетливо видна тенденция к повышению уровня креатинина и снижениюСКФ в группе пациентов, получавших преднизолон по сравнению спациентами, получавшими комбинированную терапию (преднизолон иадомет). Эти различия коррелируют с частотой развития ГРС, которыйотмечался в группе А в 20% случаев, в то время как в группе В ни одногослучая отмечено не было, что позволяет предположить протективную рольадомета в предотвращении данного осложнения.3.5 Анализ краткосрочной выживаемости больныхДляоценкиэффективноститерапиибылвыполненанализкраткосрочной выживаемости пациентов групп А и В метод Каплан-Майер сопределением значимости по Breslow, LogRank и Tarone-Ware. Кривыекраткосрочной выживаемости изображены на рисунке 8.Рисунок 17 – Выживаемость больных с алкогольным гепатитомтяжелого течения в зависимости от проводимой терапии.90В ходе проводимой работы оценивалась краткосрочная выживаемостьпациентов.Периодгоспитализациивнаблюдениястационар.составлялИз4040днейпациентов,отмоментаучаствовавшихвисследовании, умерло двое, все из группы А (летальность 10%).Проводимый анализ выживаемости по методу Каплан-Майер невыявил достоверных различий между группами А и В (Log-Rank, р=0,15).Отсутствие статистической достоверности, по-видимому, может бытьобусловлено недостаточным количеством наблюдений.
Тем не менее, на нашвзгляд, обнаруживается тенденция к повышению выживаемости в группепациентов, получавших комбинированную терапию преднизолоном иадометом.3.6 Анализ безопасности проводимой терапии в группах А и ВВ ходе исследования проводилась оценка безопасности проводимойтерапии. Пациентам групп А и В назначался препарат преднизолон,относящийся к классу синтетических нефторированных глюкокортикоидов.Его применение обусловлено наличием у данного препарата выраженнойпротивовоспалительной активности, однако также ассоциировано с рядомпобочных эффектов и нежелательных явлений.
Ниже приведен переченьпобочныхэффектовпреднизолонасогласноданнымРоссийскоголекарственного справочника (РЛС).Со стороны обмена веществ: задержка Na+ и жидкости в организме,гипокалиемия, гипокалиемический алкалоз, отрицательный азотистый балансв результате катаболизма белка, гипергликемия, глюкозурия, увеличениемассы тела.Со стороны эндокринной системы: вторичная надпочечниковая игипоталамо-гипофизарная недостаточность (особенно во время стрессовыхситуаций, таких как болезнь, травма, хирургическая операция); синдромКушинга; подавление роста у детей; нарушения менструального цикла;91снижение толерантности к углеводам; манифестация латентного сахарногодиабета,повышениепотребностивинсулинеилипероральныхпротиводиабетических препаратах у больных с сахарным диабетом.Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение,гемостаз): повышение АД, развитие (у предрасположенных пациентов) илиусилениевыраженностихроническойсердечнойнедостаточности,гиперкоагуляция, тромбоз, ЭКГ-изменения, характерные для гипокалиемии;у больных с острым и подострым инфарктом миокарда — распространениеочага некроза, замедление формирования рубцовой ткани с возможнымразрывом сердечной мышцы, облитерирующий эндартериит.Со стороны опорно-двигательного аппарата: мышечная слабость,стероидная миопатия, потеря мышечной массы, остеопороз, компрессионныйперелом позвоночника, асептический некроз головки бедренной и плечевойкостей, патологические переломы длинных трубчатых костей.СостороныоргановЖКТ:стероиднаяязвасвозможнымпрободением и кровотечением, панкреатит, метеоризм, язвенный эзофагит,нарушение пищеварения, тошнота, рвота, повышение аппетита.Со стороны кожных покровов: гипер- или гипопигментация,подкожная и кожная атрофия, абсцесс, атрофические полосы, угри,замедленное заживление ран, истончение кожи, петехии и экхимоз, эритема,повышенная потливость.Со стороны нервной системы и органов чувств: психическиенарушения, такие как делирий, дезориентация, эйфория, галлюцинации,депрессия; повышение внутричерепного давления с синдромом застойногососка зрительного нерва (псевдоопухоль мозга — чаще у детей, обычнопосле слишком быстрого уменьшения дозы, симптомы — головная боль,ухудшение остроты зрения или двоение в глазах); нарушение сна,головокружение, вертиго, головная боль; внезапная потеря зрения (припарентеральном введении в области головы, шеи, носовых раковин, кожиголовы), формирование задней субкапсулярной катаракты, увеличение92внутриглазного давления с возможным повреждением зрительного нерва,глаукома; стероидный экзофтальм.Аллергические реакции: генерализованные (аллергический дерматит,крапивница, анафилактический шок) и местные.Прочие: общая слабость, маскировка симптомов инфекционныхзаболеваний, обмороки, синдром отмены.Приприменениинакожу:стероидныеугри,пурпура,телеангиэктазии, жжение и зуд кожи, раздражение и сухость кожи; придлительном применении и/или при нанесении на большие поверхностивозможнопроявлениесистемныхпобочныхэффектов,развитиегиперкортицизма (в этих случаях мазь отменяют); при длительномприменении мази возможно также развитие вторичных инфекционныхпоражений кожи, атрофических изменений, гипертрихоза.Каплиглазные:придлительномприменении —повышениевнутриглазного давления, повреждение зрительного нерва, формированиезадней субкапсулярной катаракты, нарушение остроты и сужение полязрения (затуманивание или потеря зрения, боль в глазах, тошнота,головокружение), при истончении роговицы — опасность перфорации;редко — распространение вирусных или грибковых заболеваний глаз.Пациенты группы В помимо преднизолона получали S-аденозил-Lметионин (адомет).
Данный препарат по сравнению с преднизолономобладает меньшим количеством и частотой развития побочных эффектов. Поданным научной литературы мы не обнаружили сообщений о возможномвзаимодействии преднизолона с адометом друг с другом. Далее приводитсяперечень побочных эффектов адомета согласно данным РЛС.Среди наиболее частых побочных реакций отмечены: тошнота, боль вживоте и диарея. Ниже приведены обобщенные данные о побочныхреакциях, которые отмечались на фоне применения адомета как в таблетках,так и в инъекционной лекарственной форме.93Со стороны иммунной системы: отек гортани, аллергическиереакции.Со стороны кожи: потливость, зуд, сыпь, отек Квинке, кожныереакции.Инфекции и инвазии: инфекции мочевыводящих путей.Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль,парестезии, беспокойство, спутанность сознания, бессонница.Со стороны CCC: приливы, флебит поверхностных вен, сердечнососудистые нарушения.Со стороны системы пищеварения: вздутие живота, боль в животе,диарея, сухость во рту, диспепсия, эзофагит, метеоризм, желудочнокишечные расстройства, желудочно-кишечное кровотечение, тошнота, рвота,печеночная колика, цирроз печени.Со стороны опорно-двигательного аппарата: артралгия, мышечныеспазмы.Другие: астения, озноб, гриппоподобный синдром, недомогание,периферические отеки, лихорадка.Входепроведенияданногоисследованияфиксировалисьнежелательные явления, которые могли быть связаны с проводимой терапиейисследуемыми препаратами.
Стоит отметить, что пациентам не проводилсяряд исследований и анализов, которые могли бы выявить распространенныепобочные эффекты, связанные с приемом преднизолона. Так, больным невыполнялась денситометрия, и не исследовался уровень кальция в крови, чтомогло бы выявить наличие остеопороза. Не проводилась оценка снижениякалия в сыворотке крови, по причине того что всем пациентам в связи сналичиемвыраженногоотечно-асцитическогосиндроманазначалисьпетлевые диуретики.Выявленные нежелательные явления представлены в таблице 13. Внее включены как отдельно взятые нежелательные явления, так и общее94количество нежелательный явлений, зафиксированных у пациентов групп Аи В.По количеству случаев развития гипергликемии в ходе лечениягруппы А и В значимо не отличаются друг от друга (р = 0,185). В группе Аповышение уровня глюкозы выше 5,9 ммоль/л отмечалось у 7 пациентов(35%).
Из них у 2 больных (10%) имелся сахарных диабет 2 типа. На фонепроводимой терапии им потребовалось увеличение дозы сахароснижающихпрепаратов. У 3 больных (15%) до лечения не отмечалось нарушенийтолерантности к глюкозе.Таблица 13 Нежелательные явления, зафиксированные в группах А и ВКритерий χ27 (35%)5 (25%)Группа Б(преднизолон+адомет)6 (30%)6 (30%)Геморрагические эрозиипищевода и желудка, n (%)3 (15%)1 (5%)р = 0,221Синдром Кушинга, n (%)1 (5%)0 (0%)р = 0,19Гепаторенальный синдром,n (%)4 (20%)0 (0%)р = 0,035Все осложнения, n (%)14 (70%)11 (55%)р = 0,327Нежелательное явлениеГруппа А(преднизолон)Гипергликемия, n (%)Присоединение инфекции,n (%)р = 0,185р = 0,723р = 0,514 (точныйкритерий Фишера)Сахароснижающиенезначительногопрепаратыповышенияуровняимнеглюкозы,назначалиськоторыйввидупришелкнормальным показателям после окончания терапии. У 2 пациентов (10%) нафоне терапии развился стероидный сахарный диабет, не контролируемыйназначением сахароснижающих препаратов, что в результате привело кнеобходимости проведения инсулинотерапии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
