Диссертация (1140904), страница 12
Текст из файла (страница 12)
В результатеуровень билирубина снизился до нормальных значений, а состояниепациентки нормализовалось. При наблюдении через год состояние больнойбыло удовлетворительным, все анализы были в пределах нормальныхзначений. По данным УЗИ органов брюшной полости печень и селезенкавернулись к нормальным размерам, как и диаметр воротной и селезеночнойвен. Пациентка продолжала соблюдать абстиненцию.733.3. Сравнение исходных данных групп А и ВДля того, чтобы исключить статистически значимые различия междудвумя группами был проведен анализ основных показателей пациентов группА и В.
Для сравнения порядковых переменных применялись t-критерийСтьюдентаиU-тестМанна-Уитни.Дляноминальныхпеременныхиспользовались χ2, критерий Пирсона, точный критерий Фишера для двухнезависимых выборок с оценкой значимости р. За уровень достоверностистатистических показателей принято р<0,05.Как видно из представленных в таблице 7 данных, различие междугруппами А и В наблюдалось только по баллам опросника CAGE. Пациентыгруппы В набрали большее количество баллов. Как уже упоминалось выше,опросникCAGEопределяетналичиеалкогольнойзависимостииалкоголизма, в то время как опросник AUDIT позволяет выявить лиц,потребляющий алкоголь в токсических дозах, что является основнымфактором поражения печени.Таблица 7 Сравнение номинальный переменных групп А и ВПризнакГруппа А(n=20)16/4Группа Б(n=20)11/9Критерий ТочныйПирсона критерийр = 0,91 рФишера= 0,0883 (15,0%)2 (10,0%)р = 0,633р = 0,50Печеночнаяэнцефалопатия, n (%)НетI ст.II ст.III ст.IV ст.2 (10,0%)8 (40,0%)5 (25,0%)5 (25,0%)003 (15,0%)12 (60,0%)4 (20,0%)1 (5,0%)р = 0,082-Лихорадка7 (35,0%)9 (45,0%)р = 0,204р = 0,17Пол м/ж, nБоль в правомподреберье, n (%)74Наличие асцита, n (%)Нет1 ст.
по IAC2 ст. по IAC3 ст. по IAC4 (20,0%)2 (10,0%)10 (50,0%)4 (20,0%)ВРВП, n (%)НетФлебэктазияI ст.II ст.III ст.9 (45,0)3 (15,0%)3 (15,0%)3 (15,0%)2 (10,0%)р = 0,4691 (5,0%)3 (15,0%)13 (65,0%)3 (15,0%)-р = 0,0652 (10,0%)8 (40,0%)7 (35,0%)2 (10,0%)1 (5,0%)-Класс по шкале ChildPugh, n (%) Отсутствиецирроза печени Класс А Класс В Класс С2 (10%)06 (30,0%)12 (60,0%)001 (5,0%)19 (95,0%)р = 0,249CAGE, n (%)012343 (15,0%)3 (15,0%)10 (50,0%)1 (5,0%)3 (15,0%)03 (15,0%)4 (20,0%)10 (50,0%)3 (15,0%)р = 0,012AUDIT (баллы)13,8515,9р = 0,121---По набранным баллам теста AUDIT достоверных отличий полученоне было. Все остальные показатели, такие как наличие лихорадки, боли вправом подреберье,асцита,печеночнойэнцефалопатии,варикозногорасширения вен пищевода и желудка, степень тяжести цирроза печени пошкале Child-Pugh статистически значимо не различались.Как видно из таблицы 8 группы А и В различались по показателямщелочной фосфатазы и индексу Maddrey.
Щелочная фосфатаза представляетсобой фермент класса гидролаз. Она отщепляет фосфат от различныхмолекулиЛокализуетсяпроявляетвнаибольшуюнаибольшихактивностьколичествахввщелочнойклеткахсреде.печениижелчевыводящих путей, при поражении которых ее концентрация в кровиповышается. Как правило, подъем щелочной фосфатазы при заболеваниях75печени наблюдается в случаях внутри- и внепеченочного холестаза(холангит,камнижелчногопузыряижелчныхпротоков, опухолижелчевыводящих путей) и в большей степени характерно для поражениядистальныхалкогольногопеченочныхгепатитаглутамилтранспептидазыивнепеченочныххарактерножелчныхпреобладание(локализующейсяпротоков.ферментаДлягамма-преимущественновпроксимальных желчных протоках) над щелочной фосфатазой.
Аналогичнуюкартину можно наблюдать в группах А (ЩФ – 128 ед/л, ГГТ – 242 ед/л) и В(ЩФ – 254,5, ГГТ – 350 г/л), где глутамилтранспептидаза превалирует надщелочной фосфатазой. На сегодняшний день нет данных о влияниищелочной фосфатазы на тяжесть и исход алкогольного гепатита тяжелоготечения, и она не учитывается при подсчете основных индексов,определяющих тяжесть поражения печени и ответ на терапию (индексMaddrey, индекс Lille, Child-Pugh, MELD). Таким образом, выявленноеразличие между группами не влияет на оценку эффективности ибезопасности терапии, и не будет рассматриваться в дальнейшем.Таблица 8 Сравнение порядковых переменных групп А и ВПоказателиГруппа А (n=20)Группа Б (n=20)t-критерийСтьюдентаU-тестМаннаУитниСредний возраст (лет)46,7544, 50,8550,839Длительностьгоспитализации (дни)24,030,00,0790,063Количество алкоголя всутки (грамм)71,073,80,7250,35714,516,250,8520,4313,053,240,5230,524Гемоглобин (г/л)105,0118,00,1750,213Лейкоциты (х109/л)10,912,00,7290,499Длительностьупотребления спиртныхнапитков (х10(лет)12/л)Эритроциты76Тромбоциты (х109/л)140,25132,750,6930,925Цветовой показатель1,0671,0970,1970,138АЛТ (ед/л)45,543,50,3190,507АСТ (ед/л)125,0110,00,3330,473Коэффициент де Ритиса2,52,920,0610,074Щелочная фосфатаза(ед/л)128,0254,50,0010,001ГГТ (ед/л)242,0350,00,0590,084Общий белок (г/л)66,064,990,7230,665Альбумин (г/л)26,6725,470,6500,542Общий билирубин(мкмоль/л)206,06232,450,8650,570Прямой билирубин(мкмоль/л)89,76159,650,4730,176Креатинин (мг/дл)1,051,00,1260,369Глюкоза (ммоль/л)5,65,10,2770,457Протромбиновое время(секунды)21,924,50,0910,061Индекс Маддрея58,5670,150,0060,004MELD23,024,00,5760,883Индекс (дискриминантная функция) Maddrey используется длявыявления пациентов с алкогольным гепатитом тяжелого течения.
За болеечем 30 летнюю историю своего применения он продемонстрировалэффективность как в научных исследованиях, так и в клинической практике.Необходимо отметить, что количество набранных баллов по данномуиндексу не коррелирует с тяжестью поражения печени, если суммарный баллбольше 32. То есть любое значение данного показателя, превышающее 32,говорит о наличие алкогольного гепатита тяжелого течения.
Поэтомуразличие между группами А и В по индексу Maddrey значения не имеет.773.4 Оценка эффективности проводимой терапииВ ходе анализа эффективности терапии проводилось сравнениеосновных лабораторных показателей по группам А и В в динамике. Для этогобыли выбраны две контрольные точки наблюдения. Первая контрольнаяточка приходилась на 7-е сутки от начала лечения. На этом этапе пациентамназначался общий и биохимический анализы крови, осуществлялась оценкаответа на терапию с использованием индекса Lille. Результат более 0,45расценивался как отсутствие ответа на терапию ГКС.
В этом случае дозапреднизолона в обеих группах снижалась вплоть до полной отмены. Приэтом пациенты группы А получали симптоматическую терапию, а пациентыгруппы В помимо симптоматической терапии получали адомет 1200 мг/суткиперорально. Симптоматическая и патогенетическая терапия включали в себяназначение антисекреторных препаратов при наличии эрозивно-язвенныхпоражений и риска кровотечения из верхних отделов ЖКТ. В случаеприсоединения бактериальной инфекции назначалась антибактериальнаятерапия препаратами широкого спектра действия, при грибковом поражениипроводилось лечение антимикотическими препаратами. У большинствапациентов обеих групп отмечались признаки печеночной энцефалопатии. Вэтом случае назначался L-орнитин-L-аспартат (перорально/внутривенно взависимостиотстепенипроводилисьсифонныетяжестиклизмы.синдрома),Пациентыпрепаратыслактулозы,отечно-асцитическимсиндромом получали мочегонные препараты (как калийсберегающие, так и, вслучае необходимости, петлевые диуретики).
При наличии выраженнойгипоальбуминемии проводилась ее коррекция путем внутривенного введения20% раствора альбумина. Калорийность получаемого пациентами рационапитания составляла 2000 ккал в сутки. Больные с трофологической ивыраженной белково-синтетической недостаточностью помимо основногорациона получали энтеральное питание, состав которого по основнымпоказателямбылоптимизировандляпациентовспеченочной78недостаточностью и циррозом печени. Также назначались витамины группыВ и фолиевая кислота внутривенно.Вторая контрольная точка соответствовала окончанию терапии ГКС иприходилась на 28-е сутки от начала лечения. На этом этапе такжеоценивались показатели общего и биохимического анализов крови.Полученные результаты лабораторных показателей сравнивались сиспользованием t-критерия Стьюдента, критерия Вилкоксона.
За уровеньдостоверности статистических показателей принято р < 0,05.3.4.1 Динамика лабораторных показателей в группе АПациентам из группы А назначался преднизолон в дозе 40 мг/сутки.Из 20 пациентов, вошедших в группу, на терапию не ответило 4 человека(20%). Из них двое не достигли второй контрольной точки (летальныеисходы на 12-е и 17-е сутки). Двое других пациентов, не ответивших налечение, были выписаны из клиники в относительно удовлетворительномсостоянии. В группе А медиана индекса Lille составила 0,131, 25-йпроцентиль – 0,042, 75 процентиль – 0,439.В таблице 9 представлены изменения исследуемых лабораторныхпоказателей.Таблица 9 Динамика лабораторных показателей в группе АПоказательЭритроциты vs.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
