Диссертация (1140904), страница 11
Текст из файла (страница 11)
У 18 из 20 больных было расширениеварикозных вен пищевода и желудка. Основные лабораторные показателипредставлены в таблице 7.68Таблица 7 Основные лабораторные показатели пациентов группы В намомент начала исследования. *Представлены значения медиан, 25-го и 75-гопроцентилейПоказателиБольные (n=20)12Эритроциты (х10 /л)*3,24 (2,8; 3,4)Гемоглобин (г/л)*118,0 (96,5; 126,3)9Лейкоциты (х10 /л)*12,0 (9,69; 16,2)9Тромбоциты (х10 /л)*132,75 (104,65; 202,3)Цветовой показатель(μ (ед/л)*± σ)АЛТ1,097 (±0,064)43,5 (33,5; 57,75)АСТ (ед/л)*110,0 (99,25; 179,75)Коэффициент де Ритиса*2,92 (2,39; 3,69)Щелочная фосфатаза (ед/л)*254,5 (175,0; 361,76)ГГТ (ед/л)*350,0 (128,0; 554,0)Общий белок (г/л)(μ ± σ)(г/л)Альбумин64,99 (±10,15)25,47 (±5,74)(μ ± σ) (мкмоль/л)*Общий билирубин232,45 (140,2; 369,5)Прямой билирубин (мкмоль/л)*159,65 (77,48; 231,98)Креатинин (мг/дл)*1,0 (0,84; 1,17)Глюкоза (ммоль/л)*5,1 (4,73; 5,59)Протромбиновое время, секунды*24,55 (21,97; 26,55)Индекс Маддрея*69,5 (63,88; 80,48)MELD*24,0 (21,0; 25,75)Клиническийгоспитализированапримерв№2.клиникусПациенткажалобамиГ.,на43лет,общуюбыласлабость,головокружение, одышку, боли в нижних отделах живота, в области правогоподреберья,утомляемость,пожелтениекожи,склер.Изанамнезаустановлено, что пациентка употребляет алкоголь в гепатотоксических дозахна протяжении 10 лет.
Средняя суточная доза алкоголя – 68 грамм в переводена этиловый спирт. В течение июня 2013 года отмечала постепенноенарастание общей слабости. 15.06.13 отметила пожелтение69кожных покровов, потемнение мочи, стало беспокоить сердцебиение.Бригадой скорой медицинской помощи доставлена и госпитализирована вГКБ им. Боткина, где находилась с 17.06.13 по 19.06.13.
В анализах крови:анемия, лейкоцитоз, тромбоцитопения. О. билирубин 240 мкмоль/л, АЛТ 34,АСТ 80. Выписана из отделения по собственному желанию. Дома отмечалаухудшение самочувствия, нарастание общей слабости, появление боли вправом подреберье. Госпитализирована в клинику для обследования илечения.Объективно при поступлении: состояние тяжелое. Рост 171 см, вес 64кг. ИМТ= 23 кг/м2. Кожа иктеричная, нормальной влажности, слизистыежелтушные, сосудистые «звездочки» в области верхней части груди.Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Частота дыхания 16в мин.
Над легкими дыхание жесткое, ослаблено в нижних отделах с обеихсторон, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечныхсокращений 100 в мин. Артериальное давление 90/60 мм рт.ст. Животувеличен в объеме за счет ненапряженного асцита, при пальпации умеренноболезненный в левом и правом подреберье. Симптомы раздражениябрюшины отрицательные. Печень выступает на 15 см из-под края ребернойдуги по правой срединно-ключичной линии.
Селезенка не пальпируется.Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Отеки голеней истоп.Пациентка набрала 20 баллов по тесту AUDIT и 2 балла по тестуCAGE. Время выполнения теста связи чисел составило 95 секунд.В клиническом анализе крови: эритроциты 2,49х1012/л, гемоглобин 91г/л, гематокритнейтрофилы25,6 %, тромбоциты 84х109/л, лейкоциты36,46х109/л,91,6%, лимфоциты 3%, моноциты 2,7%, эозинофилы 0,2%,базофилы 0,3%, СОЭ 91 мм/ч, цветовой показатель 1,1. В биохимическоманализе крови: АЛТ 42 ед/л, АСТ 104 ед/л, ГГТ 368 ед/л, щелочная фосфатаза227 ед/л, общий белок 49 г/л, альбумин 14 г/л, глюкоза 6,28 ммоль/л, общийбилирубин 344,9 мкмоль/л, прямой билирубин 204,6 мкмоль/л, натрий 143,770ммоль/л, калий 4,71 ммоль/л, креатинин 2,5 мг/дл, мочевая кислота 368мкмоль/л.
Коагулограмма: АЧТВ 1,07, ПТИ 54%, фибриноген 6,04 г/л.Прогностические индексы: Maddrey – 65,6 баллов, MELD – 37 баллов.Общий анализ мочи: цвет темно-желтый, рн-6,0, белок- 0,195, лейк.–500 /мкл, слизь-мало, удельный вес – 1,011.Анализ мочи по Нечипоренко: рН 8,0. Белок 0,100 промилле.Лейкоциты 27 000. Эритроциты 3 000.Рентгенография органов грудной клетки от 20.06.13: на обзорныхрентгенограммах в прямой и левой боковой проекциях в легких очаговых иинфильтративных изменений не выявлено. Легочный рисунок соответствуетвозрасту.
Корни не расширены, структурны. Жидкости в плевральныхполостях не выявлено. Диафрагма четкая, купол справа высоко расположен –на уровне переднего отрезка IV ребра, слева – на уровне переднего отрезкаVI ребра. Сердце, аорта рентгенологически не изменены.УЗИ органов брюшной полости: Печень увеличена. Левая доля 76х114мм, правая доля 145х164 мм. Контуры ровные, край закруглен.
Паренхимагиперэхогенная. Воротная вена 13,8 мм. Желчный пузырь низко расположен,107х26 мм, с перегибами в тале и шейке. Стенки уплотнены, не утолщены.Просвет свободный. Поджелудочная железа 28х13х20 мм. Контуры ровные,нечеткие.Паренхимасреднейэхогенности,умереннодиффузнонеоднородная. Вирсунгов проток не расширен. Селезенка 114х52 мм.Контуры ровные.
Паренхима пониженной эхогенности. Селезоночная вена8,1 мм. Правая почка расположена ниже типичного 112х41 мм. Паренхима 18мм. Контуры ровные, чашечно-лоханочная система (ЧЛС)уплотнена, нерасширена. Левая почка 119х47 мм. Паренхима 21 мм. Контуры ровные, ЧЛСуплотнена. В брюшной полости определяется небольшое количествосвободной жидкости у нижнего края правой доли печени, узкая полоскавдоль задней поверхности правой доли. Заключение: небольшое количествосвободной жидкости в брюшной полости, гепатоспленомегалия. увеличение71печени и селезенки.
Диффузные изменения печени, селезенки. Расширениеворотной, селезеночной вен. Нефроптоз справа. Уплотнение ЧЛС почек.При ЭГДС выявлены варикозно-расширенные вены пищевода 1степени.При поступлении температура тела пациентки составляла 37,1° С. Наследующий день отмечалось повышение температуры тела до 38,9° С.
Упациентки отмечалось три из четырех критериев синдрома системнойвоспалительной реакции (SIRS). Дважды производился посев крови и мочи,однако роста микрофлоры обнаружено не было. В связи с риском развитияинфекции терапия преднизолоном по поводу алкогольного гепатита тяжелоготечения начата не была. Назначалась эмпирическая антибактериальнаятерапия цефтриаксоном 1 г 2 раза в сутки. На этом фоне снижениятемпературы не отмечалось, цефтриаксон был заменен на метронидазол 500мг 3 раза в сутки и меронем 1 г 3 раза в сутки.
При этом уровень общегобилирубина увеличился с 344 до 533 мкмоль/л за 6 дней, что отражалопрогрессирование печеночной недостаточности. Пациентка соответствовалакритериям включения в исследование, поскольку у неё не было абсолютныхпротивопоказаний к назначению преднизолона, индекс Маддрея превышал32 балла. В связи с прогрессированием печеночной недостаточности, былопринято решение о назначении ГКС. Пациентка была рандомизирована вгруппу В. Начата терапия преднизолоном 40 мг в сутки перорально,адометом 800 мг в сутки в/в капельно, назначались мочегонные препараты,ингибиторы протонной помпы, L-арнитин-L-аспартат, проводились инфузии20% альбумина для коррекции гипоальбуминемии, кроме того, больнаяполучала дополнительно энтеральное питание и витамины группы В.На фоне проводимой терапии отмечалась выраженная положительнаядинамика.
Нормализовалась температура тела, уменьшилась усталость,повысилась толерантность к физическим нагрузкам, регрессировали отеки,асцит. Через неделю после начала комбинированной терапии преднизолономи адометом уровень общего билирубина упал до 128,7 мкмоль/л. Отмечалось72увеличение концентрации альбумина до 36 г/л, нормализация уровнякреатинина до 1,0 мг/дл. Индекс Lille составил 0,023 балла, чтосоответствовало критерию ответа на терапию ГКС. Прием преднизолона иадомета был продолжен в течение 28 дней.На 28 день в биохимическом анализе крови отмечались следующиеизменения: АЛТ 113 ед/л, АСТ 70 ед/л, щелочная фосфатаза 73 ед/л, общийбелок 89 г/л, альбумин 44 г/л, глюкоза 5,76 ммоль/л, общий билирубин 12,8мкмоль/л, прямой билирубин 1,4 мкмоль/л, натрий 137 ммоль/л, калий 5,5ммоль/л, креатинин – 1,15 мг/дл.Пациентка была выписана с клиническим диагнозом: алкогольныйгепатит тяжелого течения (индекс Маддрея 65,6, MELD 37 баллов).Алкогольный цирроз печени, класс В по Child-Pugh.
Синдром системнойвоспалительной реакции. Портальная гипертензия: гепатоспленомегалия,ВРВП 1 ст., асцит 2 ст по IAC. Печеночно-клеточная недостаточность:желтуха, гипокоагуляция, печеночная энцефалопатия 2 ст. Периферическаяполинейропатия токсического генеза.Данный клинический пример демонстрирует особенности теченияалкогольного гепатита, сопровождавшегося развитием синдрома системнойвоспалительной реакции. Несмотря на то, что определить очаги инфекциинам не удалось, назначение ГКС вызывало опасения в связи с рискомразвития сепсиса. Преднизолон в комбинации с адометом был назначен когдаупациенткисталанарастатьвыраженнаяотрицательнаядинамика,проявившаяся прогрессированием печеночной недостаточности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
