Диссертация (1140904), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Цирроз печени, класс B по ChildPugh.Портальнаягипертензия:гепатоспленомегалия,варикозноерасширение вен пищевода I ст. Печеночноклеточная недостаточность:61желтуха, гипоальбуминемия. Печеночная энцефалопатия 1 ст. Алкогольнаяполинейропатия дистального типа.Пациент рандомизирован методом конвертов (группа А). Начататерапия преднизолоном в дозе 40 мг в сутки перорально. Также пациентупроводилась терапия мочегонными, ферментными препаратами, назначен Lорнитин-L-аспартатперорально,ингибиторыпротоннойпомпыдляпрофилактики стероидной язвы на фоне применения ГКС.
Выполненаинфузия 500 мл 20%-го раствора человеческого альбумина.Через 7 дней после начала лечения в биохимическом анализе крови:натрий 136,7 ммоль/л, калий 3,85 ммоль/л, АЛТ 82 ед/л, АСТ 108 ед/л,щелочная фосфатаза 161 ед/л, общий белок 73 г/л, альбумин 25 г/л, глюкоза4,1 ммоль/л, креатинин 1,2 мг/дл, билирубин общий 10,5 мг/дл, билирубинпрямой 5,6 мг/дл.Проводимая терапия привела к снижению уровня общего и прямогобилирубина, аспарагиновой трансаминазы. Повысился уровень альбумина.Индекса Lille составлял 0,357 баллов, что было расценено, как наличиеответа на терапию ГКС. Прием преднизолона был продолжен до 28 дней отначала лечения в дозе 40 мг в сутки.К 28-му дню в биохимическом анализе отмечались следующиеизменения: натрий 138 ммоль/л, калий 4,4 ммоль/л, АЛТ 79 ед/л, АСТ 59ед/л, щелочная фосфатаза 131 ед/л, общий белок 77 г/л, альбумин 35 г/л,глюкоза 6,2 ммоль/л, креатинин 0,9 мг/дл, билирубин общий 2,4 мг/дл,билирубин прямой 1,4 мг/дл.Впредставленномклиническомпримерепродемонстрированавозможность гистологической верификации диагноза, достигнут ответ натерапию ГКС.
Отсутствие нарушений свертываемости крови, асцита,допустимый уровень тромбоцитов позволили выполнить чрескожнуюпункционную биопсию печени. В конце лечения отмечалось небольшоеповышение уровня глюкозы плазмы крови, которое не потребовалоназначения противодиабетических препаратов. После отмены преднизолона62уровень глюкозы вернулся к референсным значениям. Еще раз отметим, чтопроведениечрескожнойзатруднительнопобиопсиипричинепечениналичиядругимупациентамнихбыловышеуказанныхпротивопоказаний.3.2 Характеристика пациентов группы ВВ исследуемой группе соотношение мужчин и женщин составляло 11: 9.Медиана возраста исследуемых составила 44,5 года (25-й и 75-й процентили 38,25 и 53,75 года, соответственно).
Медиана длительности госпитализациисоставила30,0 дней(25-й и 75-й процентили -25,0 и 33,75 дня,соответственно).Медиана употребляемого алкоголя в пересчете на чистый этанолсоставила – 73 грамма в сутки (25-й и 75-й процентили – 64 и 80 грамм всутки, соответственно). Медиана длительности употребления спиртныхнапитков – 16,5 лет (25-й и 75-й процентили - 10,5 и 20 лет, соответственно).Средний балл пациентов по тесту CAGE составил 2,65.
По одномубаллу набрали 3 пациента (15%), по 2 балла – 4 (20%), по 3 – 10 пациентов(50%), и по 4 – 3 (15%). Средний балл по тесту AUDIT составил 15,9 (+6,71),что свидетельствует о злоупотреблении алкоголем.Признаки печеночной энцефалопатии 1-й степени отмечались в 15%случаев (3 пациента), 2-й степени – в 60% (12 пациентов), 3-й степени – 20%(4 пациента), 4-й степени – 5% (1 пациент). Повышение температуры тела (отсубфебрильных значений и до 38,5) зафиксировано в 45% случаев (9 из 20пациентов). У большинства больных выявлялся асцит (95%) различнойстепени. Асцит 1-й степени был у 15% (3 пациента), 2-й степени – у 65% (13пациентов), 3-й степени – у 15% (3 пациента).Практически, у всехпациентов отечно-асцитический синдром расценивался как проявлениепеченочнойнедостаточности,сопровождающейсяснижениемуровня63сывороточного альбумина.
У большинства пациентов также отмечалосьналичие портальной гипертензии, которая сопровождалась варикознымрасширением вен пищевода иналичием расширеннойворотной иселезеночной вен при УЗИ органов брюшной полости. Флебэктазия, какначальная степень варикозного расширения вен пищевода и желудка,выявлена в 40% случаев (8 пациентов), 1-й степень ВРВП определялась в35% случаев (7 пациентов), ВРВП 2-й степени – в 10% случаев (2 пациента),ВРВП 3-й степени – в 5% случаев (1 пациент). У 2 пациентов (10% случаев)ВРВП обнаружено не было.Состояние оценивалось с применением прогностических индексов.Согласной индексу Child-Pugh распределение было следующим: класс В - 1пациент (5%), класс С - 19 пациентов (95%). Медиана показателей поиндексу MELD составила 24 (25 и 75 процентили – 21 и 25,75,соответственно).Вышеперечисленные характеристики представлены в таблице 6.Таблица 6 Исходные параметры больных группы ВПризнакСредний возраст(лет)(μ ± σ)Медиана (25-й; 75-й процентили)Пол м/ж, nАстенический синдром, n (%)Индекс массы тела (кг/м2)Медиана (25-й; 75-й процентили)Длительность госпитализации (дни)(μ ± σ)Медиана (25-й; 75-й процентили)Количество алкоголя в сутки (грамм)Медиана (25 и 75 процентили)Длительность употребления спиртныхнапитков (лет)(μ ± σ)Больные (n=20)46,10 (±10,47)44,5 (38,25; 53,75)11/920 (100%)26,8 (24,7; 33,5)29,25+4,7730 (25; 33,8)73,8 (64; 80)16,25+5,1864Медиана (25-й; 75-й процентили)CAGE, n (%)01234AUDIT (баллы)(μ ± σ)Боль в правом подреберье, n (%)Печеночная энцефалопатия, n (%)НетI ст.II ст.III ст.IV ст.ЛихорадкаНаличие асцита, n (%)Нет1 ст.
по IAC2 ст. по IAC3 ст. по IACВРВП, n (%)НетФлебэктазияI ст.II ст.III ст.Класс по шкале Child-Pugh, n (%) Отсутствие цирроза печени Класс А Класс В Класс С16,5 (10,5;20)Продолжение таблицы 603 (15%)4 (20%)10 (50%)3 (15%)15,9 (+6,7)2 (10%)03 (15%)12 (60%)4 (20%)1 (5%)9 (45%)1 (5%)3 (15%)13 (65%)3 (15%)2 (10%)8 (40%)7 (35%)2 (10%)1 (5%)001 (5%)19 (95%)На рисунках 7 и 8 представлено распределение пациентов группы Впо степени печеночной энцефалопатии и асцита.65Рисунок 11 – Распределение пациентов группы В по степени печеночнойэнцефалопатии в процентах.Рисунок 12 – Распределение пациентов группы В в зависимости оттяжести асцита по критериям IAC в процентах.66При анализе лабораторных показателей было установлено, что рядсредних значений имел большое стандартное отклонение. Поэтому приоценке полученных данных мы использовали такой показатель центральнойтенденции, как медиана с указанием значений 25-го и 75-го процентилей.В общем анализе при оценке показателей красной крови у пациентовгруппы В отмечается снижение уровня гемоглобина (медиана – 118 г/л, 25-йи 75-й процентили – 96,5 и 126,3 г/л, соответственно), эритроцитов (медиана3,24 млн/мкл, 25-й и 75-й процентили – 2,75 и 3,4 млн/мкл, соответственно).При этом обращает на себя внимание увеличение цветового показателя(1,097±0,065).
Принимая во внимание наличие макроцитоза у большинствапациентов, данные изменения могут быть в рамках гиперхромной В12дефицитной анемии, которая часто отмечается у пациентов, принимающийалкоголь в токсических дозах. В некоторых случаях генез анемии носиткомплексный характер, так как может быть связан с потерей железа врезультате кровотечения из верхних отделов ЖКТ, что нередко наблюдаетсяу пациентов с циррозом печени и варикозно расширенными венамипищевода и желудка. Кроме того, нельзя исключать развития анемиихронических заболеваний. У пациентов группы В также отмечалосьснижение уровня тромбоцитов (медиана – 132 тыс/мкл, 25-й и 75-йпроцентили – 104,65 и 202,3 тыс/мкл, соответственно), что можетрассматриваться в рамках гиперспленизма.
Медиана лейкоцитов составляла12 тыс/мкл (25-й и 75-й процентили – 9,69 и 16,19 тыс/мкл, соответственно).Повышение уровня лейкоцитов отмечалось практически у всех пациентовгруппы В, что также является характерным для больных алкогольнымгепатитом тяжелого течения.При анализе биохимических показателей были получены следующиерезультаты. Медиана АСТ составляла 110 ед/л (25-й и 75-й процентили –99,25 и 179,75 ед/л, соответственно), медиана АЛТ – 43,5 ед/л (25-й и 75-йпроцентили – 33,5 и 57,75 ед/л, соответственно).
Коэффициент де Ритиса былувеличен (медиана – 2,92, 25-й и 75-й процентили – 2,39 и 3,69,67соответственно), что свидетельствует об алкогольном поражении печени. УпациентовгруппыВбыловыявленоповышениеуровнягамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) до 7 норм (медиана – 350 ед/л 25-й и 75-йпроцентили – 128 и 554 ед/л, соответственно) и щелочной фосфатазы до 1,49норм (медиана – 254, 25-й и 75-й процентили – 175 и 361 ед/л,соответственно). Преимущественное повышение ГГТ по сравнению с ЩФтакже является характерным для поражения печени алкогольной этиологии.Концентрация билирубина в крови была увеличена за счет обеих фракций.Медиана общего билирубина составляла 232,45 мкмоль/л (25-й и 75-йпроцентили –140,2 и 369,5 мкмоль/л, соответственно), прямого билирубиина– 159,65 мкмоль/л (25-й и 75-й процентили – 77,4 и 231,97 мкмоль/л,соответственно).
У четырех пациентов отмечалось повышение уровнякреатинина. Среднее значение данного показателя составляло 1,039±0,42мг/дл. Медиана концентрации глюкозы в крови составляла 5,1 ммоль/л (25-йи 75-й процентили – 4,73 и 5,6 ммоль/л, соответственно). У всех пациентовгруппы В отмечалось снижение показателей, отражающий белковосинтетическую функцию печени.
Медиана альбумина была равна 24,5 г/л(25-й и 75-й процентили – 22,0 и 29,3 г/л, соответственно), медианапротромбинового времени (ПВ) – 24,55 сек, (25-й и 75-й процентили – 21,97и 26,55 сек, соответственно). На основании полученных данных былпроизведен расчет прогностических индексов, оценивающих тяжестьалкогольного гепатита и поражения печени. Медиана индекса Маддреясоставила 69,5 балла. Для индекса MELD медиана равнялась 24,0 баллам.Необходимо отметить, что у всех пациентов группы В отмечалсяастено-вегетативныйсиндром,имелисьпризнакипеченочнойэнцефалопатии, выявлялся асцит.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
