Диссертация (1140904)
Текст из файла
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образованияПервый Московский государственный медицинский университет имени И.М.СеченоваМинистерство здравоохранения Российской Федерации(Сеченовский Университет)На правах рукописиТкаченко Петр ЕвгеньевичРазработка новых методов лечения алкогольного гепатитатяжелого теченияСпециальность: 14.01.28ГастроэнтерологияДиссертация на соискание учёной степеникандидата медицинских наукНаучный руководитель:доктор медицинских наук,профессор, академик РАНИвашкин В.Т.Москва - 20172ОГЛАВЛЕНИЕстр.Введение………………………………………………………………………...Глава 1.
Обзор литературы…………………………………………………….1.1 Эпидемиология алкогольной болезни печени…………………….….……………………………………………….1.2 Особенности патогенеза алкогольной болезни печени…………..1.2.1 Метаболизм этанола………………………………………………..………………………………………..1.2.2 Факторы риска развития алкогольной болезни печени…………1.3 Клинические особенности алкогольной болезни печени…………1.4 Лечение алкогольной болезни печени……………………………..1.4.1 Нутритивная поддержка…………………………………………...1.4.2. Фармакологическая терапия……………………………………...1.5. Заключение………………………………………………………...Глава 2.
Материалы и методы…………………………………………………11111516212828293940Глава 3. Результаты…………………………………………………………….523.1. Характеристика пациентов группы А……………………………..523.2. Характеристика пациентов группы В……………………………..623.3. ……………………………………………………….Сравнение исходных данных групп А и В………………………..3.4. Оценка эффективности проводимой терапии…………………….7372773.4.1. Динамика лабораторных показателей в группе А………………3.4.2. Динамика основных лабораторных показателей в группе В…..78813883.4.3. Сравнение основных лабораторных показателей групп А и В вдинамике………………………………………………………………….3.5. Анализ краткосрочной выживаемости больных………………….3.6.
Анализ безопасности проводимой терапии в группах А и В…….3.7. Возможные предикторы отсутствия ответа на терапию………….3.8. Возможные предикторы летального исхода……………………….глюкокортикоидами899096101Глава 4. Обсуждение полученных результатов……………………………..Выводы………………………………………………………………………….Практическиерекомендации………………………………………………….…Список сокращений……………………………………………………………Список литературы…………………………………………………………….105111112113115833ВВЕДЕНИЕАктуальность исследованияАлкогольная болезнь печени (АБП) представляет серьёзную медикосоциальную проблему во всем мире.
По данным специалистов всемирнойорганизации здравоохранения (ВОЗ) социально-экономические затраты,связанные со злоупотреблением алкогольных напитков, составляют от 1,3 до3,3% ВВП стран Европы [80]. Эти затраты включают как прямые расходы,идущие в первую очередь на лечение пациентов, так и не прямые, которыемогут быть обусловлены снижением либо потерей трудоспособности,преждевременным уходом изэкономическимижизни, апоследствиямиприематакжедругимиалкоголя.социально-Злоупотреблениеалкоголем по данным ВОЗ является фактором риска развития более чем 200заболеваний и состояний, описанных в Международной классификацииболезней 10-го пересмотра, однако основным органом-мишенью алкоголяостается печень.
Согласно результатам исследований в 2010 году 493 300летальных исходов были связаны с прогрессированием АБП, что составляет0,9% всех летальных исходов в мире. Почти половина смертей пациентов сциррозом печени (47,9%) вызвана злоупотреблением алкоголя[70].Наибольшую опасность для пациента представляет алкогольный гепатиттяжелого течения. Он проявляется быстрым прогрессированием печёночнойнедостаточности, развитием желтухи, асцита, нарушением свертываемостикрови и характеризуется высокой краткосрочной летальностью (30-50%) [74].Терапевтические возможности лечения АБП тяжелого течения насегодняшний день ограничены использованием кортикостероидов либопентоксифиллина.Однакоданныепрепаратыулучшаютлишьшестимесячную выживаемость, при этом, примерно у 30% пациентов,терапия оказывается неэффективной [55].4Более перспективным представляется использование кортикостероидов вкомбинации с антиоксидантными препаратами, так как такое лечениевоздействует как на воспаление, так и на восстановление антиоксидантногопотенциала гепатоцита.Степень разработанности темы исследованияНесмотря на то, что S-аденозил-L-метионин (SAMe или адомет),относящийся к антиоксидантным препаратам, как средство для лечения АБПизучается с конца 80-х годов прошлого века, к началу нашей работысистематических исследований по применению адомета в сочетании спреднизолоном для терапии алкогольного гепатита тяжелого течения непроводилось.
Вместе с тем, было показано, что назначение адометапациентам с АБП приводило к восполнению запасов глутатиона вгепатоцитах, уменьшению холестаза и нормализации биохимическихпоказателей. Кроме того, адомет способствовал улучшению общегосамочувствия, снижению тревоги и депрессии, что немаловажно дляпациентов с алкогольной зависимостью в состоянии абстиненции.
Однако кнастоящемувременинетданных,касающихсяэффективностиибезопасности использования адомета в комбинации с преднизолоном посравнению со стандартной терапией кортикостероидами для леченияалкогольного гепатита тяжелого течения. Учитывая высокую летальность итрудности в терапии данного заболевания, поиск новых, более эффективныхтерапевтических возможностей является актуальной задачей и определяетзначимость настоящего исследования.Цели и задачи исследованияЦель данной работы - повысить эффективность лечения пациентов салкогольным гепатитом тяжёлого течения путём применения комбинациипреднизолона с S-аденозилметионином.5Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:1.
Выявить особенности течения тяжёлого алкогольного гепатита наранних стадиях заболевания.2. Обосновать целесообразность применения кортикостероидов упациентов с алкогольным гепатитом на основе значений индексаLille.3. Изучить возможность повышения краткосрочной выживаемостипациентов с АБП тяжелого течения.4. Определить клинически значимые детерминанты неблагоприятногоисхода заболевания.Научная новизнаВ результате проведенных исследований получены новые данные,имеющиеприоритетноезначениевизученииклиникиилеченияалкогольного гепатита тяжелого течения.
Впервые показана эффективность ибезопасность использования комбинации адомета и преднизолона длялечения АБП тяжелого течения: установлено повышение ответа на терапиюкортикостероидами согласно индексу Lille; на фоне проведенного лечениязначительно реже отмечалось развитие гепаторенального синдрома, посравнению со стандартной терапией только преднизолоном; показанавыраженнаятенденциякповышениювыживаемостинафонекомбинированной терапии.Теоретическая и практическая значимость работыУстановлены закономерности развития алкогольной болезни печени взависимости от степени тяжести заболевания, определены факторы риска6развития АБП и цирроза печени; определены клинически значимыедетерминанты неблагоприятного исхода АБП.Полученные данные о более высокой эффективности лечения АБПтяжелого течения комбинацией препаратов адомета и преднизолона, посравнению со стандартной терапией только преднизолоном, могут служитьосновой применения на практике разработанной схемы комбинированнойтерапии, что позволит повысить качество лечения, уменьшить летальность ичастоту развития гепаторенального синдрома.Личное участие автора в получении результатовАвтором самостоятельно проведен обзор отечественной и зарубежнойлитературы по изучаемой теме, обобщены результаты исследований иподготовлены материалы к публикациям.
Самостоятельно выполнены всеисследования по изучению эффективности и безопасности примененияадомета в комбинации с преднизолоном для лечения пациентов салкогольным гепатитом тяжелого течения.Методология и методы исследованияМетодологической основой исследования послужила совокупностьклинических, лабораторно-инструментальных и статистических методов.Основные положения, выносимые на защиту1.
Получены данные клинических и лабораторных исследований,характеризующиеособенноститеченияалкогольногогепатитаразличной степени тяжести, определенной по прогностическиминдексам.2. Установлено повышение ответа на терапию кортикостероидами посравнению со стандартной терапией.3. Достигнута 100% краткосрочная выживаемость пациентов с АБПтяжелого течения.74. Определена тактика ведения пациентов с АБП тяжелого течения взависимости от прогностического индекса Lille.5. Выявлены предикторы летального исхода, к которым относятсяповышенный уровень глюкозы и более высокий балл по шкале ChildPugh.Степень достоверности и апробации результатовДостоверность полученных в ходе работы данных определяетсядостаточным числом исследований, длительным сроком наблюдений,комплексным подходом к проведению исследований, выполненных сиспользованием современных методов и статистической обработкойполученных результатов.
Все выводы и практические рекомендациидиссертации логично вытекают из полученных результатов и соответствуютцели и задачам работы.Основные результаты работы полностью отражены в печати. По темедиссертации опубликовано 3 статьи в российских журналах, входящих вПеречень рецензируемых журналов, рекомендованных ВАК.Материалы диссертации были представлены на монотематическойконференции «Алкоголь, алкоголизм и последствия» 30.11.2014 года вМоскве, на выездной сессии национальной школы гастроэнтерологов,гепатологов Российской гастроэнтерологической ассоциации 27.05.2015 годав Сочи, на монотематической конференции «Алкоголь, алкоголизм ипоследствия» 26.09.2015 года в Москве.8Глава 1. Обзор литературы1.1.Эпидемиология алкогольной болезни печениСтраны мира отличаются не только по количеству выпиваемогонаселением алкоголя, но и по характеру его употребления.
Результатыстатистическогоанализазависимостипоказателейзаболеваемостиисмертности от количества потребляемого алкоголя показали, что наибольшеепотребление алкоголя в мире на душу населения приходится на страныВосточной Европы (Рис.1), составляя 15,7 л (8,1 л для женщин и 24,9 л длямужчин). В странах Северной Африки и Ближнего Востока этот показательсоставляет 1,0 л (0,2 для женщин и 1,7 для мужчин) [70].
Характеристики
Тип файла PDF
PDF-формат наиболее широко используется для просмотра любого типа файлов на любом устройстве. В него можно сохранить документ, таблицы, презентацию, текст, чертежи, вычисления, графики и всё остальное, что можно показать на экране любого устройства. Именно его лучше всего использовать для печати.
Например, если Вам нужно распечатать чертёж из автокада, Вы сохраните чертёж на флешку, но будет ли автокад в пункте печати? А если будет, то нужная версия с нужными библиотеками? Именно для этого и нужен формат PDF - в нём точно будет показано верно вне зависимости от того, в какой программе создали PDF-файл и есть ли нужная программа для его просмотра.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
