Диссертация (1140892), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Для постановки диагноза необходимо наличие одного главногокритерия в сочетании с одним дополнительным или трех дополнительныхкритериев.42Таблица7–Диагностическиекритериисистемногомастоцитоза[13](адаптирована)Диагностические критерии системного мастоцитозаГлавные•Множественные конгломераты из тучных клеток (> 15) в костном мозгеДополнительные•Более 25% тучных клеток атипичны в костном мозге•Экспрессия CD2 и/или CD25 тучными клетками в костном мозге•Мутация KIT D816V в крови или костном мозге•Уровень триптазы более 20 нг/мл в периферической крови«В»-признаки (инфильтрация тучными клетками или фиброз органа без нарушенияфункции органа)•>30% тучных клеток в костном мозге и/или уровень триптазы крови > 200 нг/мл•Признаки дисплазии или миелопролиферации не тучных клеток, однако недостаточныедля верификации миелопролиферативного заболеванпия не тучных клеток (показателикрови в пределах нормы)•Гепатомегалия без нарушения функции печени и/или спленомегалия без гиперспленизмаи/или лимфаденопатия«С»-признаки (инфильтрация тучными клетками, приводящая к дисфункции органа)•Цитопения (гемоглобин <100 г/л, тромбоциты <100 х 109/л, абсолютное количествонейтрофилов < 1.0 х 109/л) без признаков неоплазии не тучных клеток•Гепатомегалия с признаками нарушения функции печени, асцит и/или портальнаягипертензия•Остеопения/остеолизис•Спленомегалия с гиперспленизмом•Мальабсорбция, сопровождаемая выраженной потерей веса в связи с инфильтрациейжелудочно-кишечного тракта тучными клеткамиКогда диагноз СМ установлен, пациентов классифицируют согласнонагрузке ТК («В»-признакам), клинической агрессивности («С»-признакам) иналичия поражения других линий гемопоэза.
В то время, как B-критерииуказывают на большую нагрузку ТК или вовлеченность нескольких линий в43патологический процесс, наличие «С»-критериев указывает на повреждениеоргана, вызванное инфильтрацией ТК [195]. Однако выявить взаимосвязь междуСМ и повреждением органов и/или органомегалией, особенно у пациентов с СМАГЗ и другими сопутствующими заболеваниями, представляет для клиницистапроблемуитребуетпатоморфологическоеииммуногистохимическоеисследования биоптата тканей пораженного органа для подтверждения диагнозаСМ [201].1.9.2.Гистологическоеииммуногистохимическоеисследованиябиоптата кожи в диагностике мастоцитозаКак правило, поражение кожи является ключевым критерием в диагностикебольных мастоцитозом. Клинический диагноз кожных проявлений мастоцитозаможно подтвердить гистологически и иммуногистохимически.
Морфологическиопределяется повышенное количество меланина в базальном слое; плотныйограниченный инфильтрат ТК в верхних и средних слоях дермы илилимфоцитарный периваскулярный инфильтрат с примесью большого количестваТК и эозинофилов в верхних слоях дермы; ТК имеют круглые ядра и базофильныецитоплазматические гранулы, при отсутствии дегрануляции. При ППКМвыявляют преимущественно измененные (неопластические) ТК овальной,вытянутой и веретенообразной формы. Напротив, при мастоцитоме ТК имеютокруглую, неизмененную, форму [2].При окраске по Романовскому-Гимзе или толуидиновым синим видныметахроматично пурпурно-красные гранулы.ИммуногистохимическивыявляютТКприреакцииантителкспецифическим антигенам мастоцитов, а именно с-KIT (CD117) и триптазе [217].1.9.3.
Исследование костного мозга в диагностике мастоцитозаУ взрослых пациентов с МВК, даже в отсутствие клинических симптомови/или мутации KIT и/или нормальном уровне триптазы, необходимо проведение44биопсии костного мозга, включающее гистологическое, цитологическое ииммунофенотипическое исследования [25].У детей с МВК при отсутствии клинических и/или лабораторных данныхагрессивного СМ, проведение биопсии костного мозга не целесообразно. Однако,необходим динамический контроль уровня триптазы и гемограммы [25].
Придостижении уровня триптазы более 100 нг/мл и/или выявлении цитопении,рекомендуется проведение биопсии костного мозга. Наличие же мутации KIT неявляется показанием для исследования костного мозга.1.9.3.1. Гистологические и цитологические признаки мастоцитоза вкостном мозгеЦитологическоеисследованиемазковкостногомозгаможетбытьчрезвычайно информативно для обнаружения атипичных ТК. ТК в значительноймере гипогранулированы, имеют преимущественно веретенообразную форму, чтоявляетсяважнейшимцитологическимпризнакомпримастоцитозе.Неопластические ТК имеют овальное ядро, а при агрессивных формахмастоцитоза возможно появление биядерных клеток [36].
Атипичные ТК иногдачрезвычайно сложно идентифицировать из-за отсутствия метахроматичныхгранул.Для измененных мастоцитов I-го типа характерны следующие признаки:веретенообразнаяформа,децентрализованноеположениеядра,гипогранулированная цитоплазма без признаков дегрануляции.
Измененныемастоциты II-го типа наблюдаются при более агрессивных формах мастоцитоза ихарактеризуются более выраженными признаки незрелости, включая наличие бии многоядерных форм [36]. Выявление большого количества измененнных ТК васпирате костного мозга также является неблагоприятным прогностическимпризнаком.Диагноз СМ не может быть подтвержден или опровергнут только наосновании цитологического исследования аспирата костного мозга.
Несмотря набольшое количество ТК в отдельных случаях [11], цитологическое исследование45часто дает ложноотрицательные результаты в связи с малым количеством ТК васпирате. Таким образом, для подтверждения диагноза, помимо цитологическогоисследованияаспирата,необходиманализгистологическихпризнаковтрепанобиоптата.Основной гистологический критерий – выявление хотя бы одного, дажеоченьмаленького,очаговогоинфильтрата,представляющегоскоплениемастоцитов. Типичные поражения костного мозга представлены плотными,мультифокальными, паратрабекулярными или периваскулярными инфильтратами(10-15 ТК) [190]. Инфильтраты ТК могут быть малых, средних и большихразмеров.
Последние встречаются преимущественно при агрессивных формахмастоцитоза, приводя к дисфункции органа.Описано 3 типа инфильтрации костного мозга ТК при мастоцитозе:компактный, диффузный, смешанный.1.Компактный инфильтрат может быть разного размера и клеточногосостава. Наличие примеси лимфоцитов – общий признак для больных с ИСМ иТСМ.
ТК могут быть округлой, овальной или веретенообразной формы.Веретенообразные ТК, в основном, гипогранулированы и содержат очень малометахроматических гранул. Данный тип встречается наиболее часто, более чем уполовины пациентов с СМ.2.Диффузный инфильтрат различается по плотности и имеет лишьнебольшую тенденцию к образованию компактных инфильтратов. ТК имеютразную степень атипии. Данный тип встречается крайне редко. Выделяют дваподтипа диффузного инфильтрата:i. интерстициальный паттерн, при котором ТК располагаютсяболее диффузно. В этом случае необходимо проводитьдифференциальныйдиагнозсмиелодиспластическимсиндромом и острым миелоидным лейкозом.ii. плотный паттерн, при котором происходит замещение костногомозга. Встречается при злокачественных формах СМ, а именноЛТК.463.Смешанный инфильтрат сочетает признаки выше перечисленных двухтипов.
В некоторых случаях фокальные инфильтраты крупные и имеютсклонность к слиянию. Данные патоморфологические изменения наблюдаютсяпреимущественно при длительном течении ИСМ или агрессивных формах СМ.Однако гистологическое исследование трепанобиоптата также имеет своиограничения, например, маленького образца будет недостаточно для исключениясистемного процесса при выраженной очаговой инфильтрации ТК костного мозга.Для информативности также необходимо последующее иммуногистохимическоеисследование с антителами к триптазе и/или с-KIT.1.9.3.2.ИммуногистохимическиепризнакитучныхклетокпримастоцитозеДля исключения/подтверждения СМ в костном мозге с помощью методапроточной цитометрии можно идентифицировать и оценить даже низкоеколичество ТК.
Данный метод позволяет выявить специфический иммунофенотипаномальных ТК, как в костном мозге, так и других тканях при мастоцитозе [180].При СМ описаны неопластические ТК, экспрессирующие CD25 и/или CD2,особенно при АСМ и ЛТК [122, 181, 182]. Экспрессия CD25 является практическипатогномоничным маркером СМ [182] и опосредует клеточную активацию ипролиферацию.
Экспрессия CD25 наблюдается также при FIP1L1/PDGFR α- илиβ-гиперэозинофильном синдроме и ряде других заболеваний, но отсутствует уздоровых людей. При СМ также выявляется экспрессия CD63, CD69, CD58,CD33, CD11c и CD35. Иммунофенотипирование ТК с использованием этихмаркеров методом проточной цитометрии показало, что ТК при АСМ имеютCD25+CD2-CD63+CD69+ фенотип, тогда как ТК при ЛТК имеют CD25+CD2CD63-CD69- фенотип [183].CD30, также известный как Ki-1 антиген, аберрантно экспрессируется вцитоплазме и на поверхности неопластических ТК при СМ, наиболее часто [172,184, 185]. Однако не у всех больных СМ выражена экспрессия CD30. Изначальноэкспрессия CD30 была выявлена при агрессивных формах СМ [185].
В47последующем исследования продемонстрировали, что CD30 не являетсяабсолютным маркером злокачественного СМ (АСМ, ЛТК, СМ-АГЗ) и можетнаблюдаться у пациентов с ИСМ [186]. Следовательно, экспрессия ТК CD30могла бы быть использована в качестве нового малого критерия СМ, аналогичноCD2 и CD25. Следует отметить, что экспрессия CD30 обычно обнаруживается убольных ВДСМ [172]. CD30 является более чувствительным параметром длявыявления СМ с помощью метода проточной цитометрии по сравнению с CD2.Таким образом, выявление экспрессии CD30 имеет важное диагностическоезначение, так как другие критерии СМ могут отсутствовать у пациентов с ВД ТК.1.9.4.
Молекулярное исследование в диагностике мастоцитозаВыявление мутации KIT D816V у ряда пациентов может представлятьтехническиетрудности.ЧастотавыявленияKITD816Vзависитотанализируемого материала (кровь или костный мозг) и используемого методаисследования. Достоверность выявления ДНК коррелировала с нагрузкой ТК.Прямоесеквенированиеимеетчувствительностьвсего10-20%.Следовательно, в случае малого количества мутантных клеток результат будетотрицательным.Общепринятойрекомендациейявляетсяиспользованиевысокочувствительного, аллель-специфичного метода ПЦР с количественнымопределением KIT D816V-мутантной аллельной нагрузки у всех больных СМ [2832, 218].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
